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MIR-Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
• bPediatra. CS Calesas. Madrid. España.
Publicado en Internet:
20-marzo-2013
La metrorragia en adolescentes suele ser consecuencia de ciclos anovulatorios característicos de las primeras
menstruaciones, los cuales producen episodios de hemorragia uterina disfuncional. Solo en algunas ocasiones
subyace una lesión orgánica.
Se presenta el caso de una adolescente de 12 años que consulta por menstruaciones abundantes, que se
Palabras clave: prolongan en el tiempo con anemia ferropénica secundaria. En una ecografía abdominal se objetiva la presen-
Metrorragia cia de una masa anexial derecha compatible bien con endometrioma ovárico, bien con folículo hemorrágico.
Folículo hemorrágico La persistencia del sangrado más allá de tres o seis meses, desde el momento de la primera consulta, debe ir
Masa anexial acompañada de una analítica y un estudio de imagen, en general, una ecografía. Debe valorarse la derivación
Trastornos a Atención Especializada.
menstruales
Metrorrhagia in teenagers is often caused by anovulatory cycles, characteristic of the firsts menstrua-
tions, that produce episodes of dysfunctional uterine bleeding. Only sometimes there is an underlying
organic lesion.
We present a 12 years old teenager who consulted for heavy bleeding during menstruation that ex-
Key words: tended in time, with secondary ferropenic anemia. An abdominal ultrasound showed a right adnexal
Metrorrhagia mass compatible with an ovarian endometrioma or a hemorrhagic follicle.
Ovarian follicle The persistence of bleeding beyond 3 to 6 months from the first consultation makes mandatory an
Adnexal mass abdominal ultrasound and a blood test. The referral to a specialist should be considered.
Menstrual disorders
cional sin ninguna repercusión, que acude a con- Figura 1. Imagen ecográfica de masa anexial
sulta en noviembre de 2010 por dolor abdominal,
polihipermenorrea y astenia general.
En la exploración física destaca palidez moderada,
sin hirsutismo, signos de sangrado ni bocio y el ab-
domen por palpación es blando, no doloroso y sin
masas. Tiene un índice de masa corporal normal,
habiendo mejorado el sobrepeso prepuberal que
presentaba previamente. Antecedentes ginecoló-
gicos: menarquia a los diez años, con reglas pro-
longadas y frecuentes. Nuligesta.
Se solicita hemograma y bioquímica objetivándo-
se anemia (hemoglobina [Hb] 8 g/dl) con microci-
tosis (volumen corpuscular medio [VCM] 71 fl),
hipocromía (concentración de hemoglobina cor- na coriónica humana y lactatodeshidrogenasa nor-
puscular media [CHCM] 20,7 g/dl) y ferropenia (fe- males.
rritina 4 μg/dl y hierro 20 μg/dl). Se pauta hierro Se recomienda tratamiento analgésico durante la
oral con buena respuesta hematológica en un mes menstruación y anticoncepción oral para regulari-
(Hb 12,2 g/dl; VCM 85,7 fl; CHCM 27,2 g/dl) y se zación de su fórmula menstrual, a la espera de ver
recomienda mantenerlo durante tres meses hasta la evolución de su imagen ecográfica, con el diag-
nuevo control. nóstico de endometrioma ovárico frente a folículo
Cinco meses después de la consulta inicial, tras hemorrágico.
comprobar, por una parte, la persistencia de la fe- Dado el aumento del tamaño de la masa quística y
rropenia (Hb 12,7 g/dl, VCM 96,7 fl, CHCM 31,9 g/dl, la clínica persistente se decide tratamiento quirúr-
ferritina 7 μg/dl y hierro 73 μg/dl) a pesar del tra- gico nueve meses después de la consulta inicial. Se
tamiento con hierro oral, que ha cumplido riguro- realiza quistectomía ovárica derecha por laparos-
samente y, por otra, que mantiene un ritmo mens- copia sin incidencias; informe anatomopatológico:
trual con una fórmula 9/21, acompañada de cistoadenofibroma mucinoso.
dismenorrea, se solicita una ecografía abdominal y Dado el carácter benigno de la tumoración y la me-
pélvica. La prueba de imagen muestra una forma- joría clínica de la paciente, se decide alta definitiva
ción quística de 84x48 mm en zona anexial dere- en Ginecología y seguimiento por el pediatra de
cha, que presenta un polo sólido de unos 26 mm Atención Primaria.
(Fig. 1). Dicha formación es compatible con endo-
metrioma o quiste hemorrágico según el informe
ecográfico. DISCUSIÓN
Ante este hallazgo, se decide derivación a Gineco-
logía para completar el estudio, donde se repite la Los trastornos menstruales son muy comunes du-
ecografía abdominal, que confirma el hallazgo, y se rante los primeros años tras la menarquia. El pedia-
solicita una resonancia magnética (RM) abdomi- tra debe tener presente que es una etapa de cam-
nopélvica y marcadores tumorales. La RM se infor- bios madurativos y recordar la confidencialidad y la
ma como lesión quística dependiente de anejo especial vulnerabilidad de estas pacientes1.
derecho con probable contenido hemorrágico en En muchas ocasiones, las adolescentes y sus fami-
su interior. Los marcadores tumorales presentan un lias están inseguras sobre lo que puede considerar-
ligero aumento del Ca 125 (66,74 U/ml) con Ca 19-9, se un patrón menstrual normal en cuanto a dura-
alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotropi- ción, frecuencia y cantidad de flujo, lo cual puede
llevar a no consultar por considerar normal una menorragia y la polimenorrea. Se considera HUD4-6
fórmula menstrual que no lo es. Por este motivo es cualquier sangrado uterino anormal no atribuido a
adecuado que conozcan los patrones estándar: in- una causa orgánica específica. Es por definición un
tervalos menstruales de 21 a 45 días, duración de diagnóstico de exclusión que obliga a descartar
la menstruación alrededor de una semana y volu- cualquier etiología orgánica:
men de sangrado de 30-40 ml (límite alto de 80 ml), Trastornos de la coagulación.
que en la práctica supone un uso de entre tres y
Trastornos endocrinos: tiroideos, suprarrena-
seis compresas o tampones al día1. Así mismo, es
les, síndrome de ovario poliquístico, etc.
importante informar desde Atención Primaria
acerca de la alta frecuencia de menstruaciones Procesos infecciosos y enfermedad inflamato-
irregulares durante el primer año de la menstrua- ria pélvica.
ción, que pueden persistir hasta cinco años des- Medicación intercurrente: anticonceptivos ora-
pués, en alrededor de un 20% de las adolescen- les, anticoagulantes, etc.
tes2,3. Traumatismo genital, cuerpo extraño vaginal.
Los principales problemas ginecológicos que afec- Patología cervical: pólipos, carcinoma.
tan a las mujeres adolescentes son2,4:
Patología uterina: anomalías congénitas, póli-
Dismenorrea (25%): dolor suprapúbico irradia- pos de endometrio, etc.
do a zona lumbar, fosas iliacas y abdomen des-
Patología ovárica: quistes, tumores.
de unas horas antes de la menstruación y con
máxima intensidad en el día posterior. Endometriosis.
Síndrome premenstrual (20%): conjunto de La mayor parte de los casos de HUD en la adoles-
manifestaciones funcionales que tienen lugar cencia suelen ceder de forma espontánea en me-
durante los cuatro días anteriores a la regla. nos de tres meses3. Por ello, en principio, está indi-
cada una actitud expectante durante 3-6 meses.
Alteración en la duración del ciclo (15%): ciclos
Solo en una pequeña proporción persisten los epi-
menores de 21 días (polimenorrea) o mayores
sodios de menstruaciones abundantes. Hay que
de 45 (oligomenorrea).
considerar que es más probable que las menstrua-
Menstruación escasa u oligomenorrea (4,8%).
ciones regulares intensas o prolongadas guarden
Menstruación abundante, menorragia o me- relación con una lesión anatómica o un trastorno
trorragia (4,6%). hemorrágico que con anovulación. Las hemorra-
Los episodios de metrorragia durante los primeros gias intensas, una anemia significativa o la necesi-
ciclos menstruales, aunque no sea la patología gi- dad de ingreso hospitalario para controlar la he-
necológica más prevalente en la adolescente, cons- morragia aumentan la probabilidad de que la
tituyen uno de los motivos de consulta ginecológi- causa no sea disfuncional6. En estos casos, para el
ca que más preocupa en este grupo de edad. diagnóstico de una HUD se hace imprescindible
La causa más habitual de hemorragia anormal e la exclusión de patología orgánica, lo que exige la
irregular es la hemorragia (o sangrado) uterina dis- práctica de una exploración física completa (ins-
funcional (HUD), término que incluye un conjunto pección general y genital, la palpación del tiroides,
de alteraciones menstruales por exceso, origina- de la mama, del abdomen y de los genitales inter-
das por la existencia de ciclos anovulatorios (90% nos), la medición de la tensión arterial, del peso y
de los casos) o de alteraciones de la función del de la talla, y la evaluación del estado de la coagula-
cuerpo lúteo, secundarias a inmadurez del eje hi- ción sanguínea, de la función renal (urea y creatini-
potálamo-hipofisario-ovárico. La HUD no es más na) y de la función hepática (transaminasas y bili-
que un síntoma, común en los extremos de la vida rrubina), además de la prueba de embarazo. La
reproductiva, cuyas manifestaciones clínicas son la utilización de otras pruebas complementarias de-
penderá de los hallazgos obtenidos en la explora- debe buscar una causa que justifique el sangrado
ción física. Salvo la ecografía abdominal, disponi- en estas pacientes, para poder tratar la base orgá-
ble en Atención Primaria, el resto de estudios nica subyacente.
puede realizarse en un segundo nivel (estudio en-
docrinológico, legrado diagnóstico, histeroscopia
CONFLICTO DE INTERESES
y/o laparoscopia, que no son imprescindibles, salvo
en aquellos casos en los que las exploraciones bá-
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en
sicas no sean concluyentes). relación con la preparación y publicación de este artículo.
Resulta útil conocer el algoritmo correcto de ma-
nejo en estas situaciones (Fig. 2), además de valo- ABREVIATURAS
rar individualmente a cada paciente. Se evitarán
preocupaciones y pruebas innecesarias cuando los CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media
episodios de metrorragias finalicen con la madura- Hb: hemoglobina HUD: hemorragia uterina disfuncional
ción e instauración de ciclos ovulatorios. Pero en RM: resonancia magnética VCM: volumen corpuscular
medio.
un porcentaje variable, cuando esto no suceda, se
Metrorragia
Historia clínica
Historia ginecológica: menarquia, fórmula menstrual,
características de la menstruación, cantidad de flujo, dismenorrea; otros síntomas:
hirsutismo, galactorrea; fecha de la última regla