7} 4 Ss) = = oO a na 4 o na << a n 4 oO = wu oO ri [=] o n cc =) oO Oftalmologia basica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencion primaria Complemento 5.7 edicién v OF OPHTHALMOLOGYPra obtener informacion sobre com ser miembro dela American Acadenty of Ophthalmology, ass: tiendo al Aceteny’s Arua! Meeting, lame al (15)561-R500, Fax (415)581-8533 visite la pina web de la Academia, wwew.as0.0rg, 0 escribaa la AAO, 655 Beach St, San Francisen, CA 94109, USA. For information on becoming « member ofthe Amevican Acnemy of Opluhalinology, attending the Acadernys Anna Meeting, please all (415) 561-8500, FAX (415) 61-8533, visit the Academy's web= teat wirwsoao.og o rile f0 AAO, 655 Beach St, Sart Francisco, CA 94108, USA La Academia proporciona este material inicamente confines educativos no se pretende que represen ten el unica o mejor metada o procedimiento en todos los casos, ni que susttuyan el eriterio del médica ‘0 den consejos especificos para el tratamiento de un caso. Todas as indicaciones, contraindicaciones, fects secuncatiosy frmacosalternativos para cada férmaco o tratamiento quedan fuera del imbito de aplicacin de este material, Toda la informacion las recomendaciones que comtiene se deben verificar antes desu aplicacion,revisanda la informacion actualizada contend en los prospecis del fabricante 0 ‘en otras Fuentes independientes, y teniondo en. cuenta la situacién y el historial de cada paciente, Las Feferencias que se hacen en este curso a ciertos frmcos,instrumentos y otros productos tienen tinica mente ls finalidad de informary con ello no se pretence recomendar su uso. Ex algunos casos se incluye informacion sobre indicaciones que ne se consideran estindar a nivel general refejando las indicaciones {que no estan incluidas entre la aprobacas por h FDA, o que solo estan aprobadas para un uso restringie «doen investgaci6n, 1a FDA ha afirmada que cs responsabilidad del médico determinar la stuacion en la FDA de cada fizmaca o dispositive que pletenda utilizar, y utifzarlos con el eonsentimiento apropiado del paciente cumpliende las eyes apliables. Especi la Academia rechaza cualquier respon- ‘abilidad sobre lesiones o danos de toda tipo, derivados Ge negligencia o de cualquier otra causa, y de cualquier otra responsabilidad que pudiera derivarse de alguna recomendacion informacion contenidas en esta obra ‘The Academy provides this material for educational purposes only: Its wot intended 0 represent she only ‘or best method or procedure in every case, nar 10 replace a physician's ow judgment or give specific advice for case managentont. bilan all indicaions, conteaindications, side effects, and alternative agens for cel drug or treatment is beyond the scope ofthis material A information ad recorvendations should be verified, prin to use, with current information include inthe manufacturers package iaserts or other independent sources, and considered in light of the pain’ condition al history. Reference 1 certain drugs instruments, and other product ju this publiceuion is made for illustrative purposes only an is nox Intended to constitute an endorsement of such. Some materials may cle information on applications tatare not considered community standard, that reflect indications noe included in approved FDA label- ing, or that are approved for use enly in restricted research settings. The FDA has stated that i is the responsibly ofthe physician to determine the FDA stats of ence drug or deve he or she wishes to use, ‘and to nse them sith appropriate patient consent in compliauce with applicable aw. The Academy spe- cifically disclaims ay an al Eability for injury or other daveges of any in, from negligence or other vse, for any’ and all claims tat may ase from the use of any recommendations or other juformanion contained hese, Curso de C Complemento Editor Fred M. Wilson Colaboradores Preston H. Blom Steven J. Gedde, Karl C. Golnik, David K. Wallac Fred M. Wilsonse Curso de Ciencias Basicas y Clinicas ica Ca ion Usa thaimology, atending the A wisi she Academy's web USA Complemento Editor red M. Wisoa TI, MD Colaboradores: Preston H. Blomquist, MD Steven J. Gedde, MD Karl C, Golnik, MD David K. Wallace, MD Fred M. Wilson TI, MD. » se preiende que represen- uyan el eriterio del médica jones, contraindicaciones, quedan fuera del mbit ‘ontiene se deben veri prospectos del fabricanteo rial de cada paciente, Las ‘9s pradhictos tienen dinica En algunos casos e ineluye reflejande las indiaciones ads para un uso resting! terminarla situacion en la ‘eansentimiento aprapiada ‘chara cualquier respon- cualquier otra causa, y de endacion o informacion ended wo represent the only ‘ment or give specific advice ad alternative agents for id recomintendations should 18 package inserts or other istory. Reference to certain vs purposes only and i not Hormtion on applications fed is approved FDA label- 2 hhas stated that itis the ice he or she wishes tose, Me law The endemy spe- | from negligence or ether ‘ons or other informationzat ers en espace a 5c de a obra cig en inglés ELSEVIER Practical Ophthaloologs. A Manual for beginning Residents Esta publicasin es un eadcidn de soba de a American Academy Opadmolgy teulada Prercal Ophhul ‘mology A Manual or Begining Residents Esta doce rete a prieticn ata en EE. UU. desde Ia echa de ss publication vigil por kt Academia, La American Academy of Oplhalmolegy 90 taduce ‘est publicacin al ioma utilize en esta publicacin y no se hace responsable de ls eres, onisiones ots poibls falls de acc, This publication (6a transation ofa publication ofthe American Acudeny of Oplbalology ent Practical Ophtaloelogy A Manual for Begining Resident Th irnsation reflect cure pracic nthe United Sates (of America as ofthe date of ts ets pubiaton by the Academy. The American Acadms of Ophtalmolog did tt trunlae tis publication ine language uted this pbicoton ond dslaime ony peat fray e200. ‘nisions or other possible fash translation, Revisin lea Rafael Moco Liz Doctor en Medicina Servicio de Ofalologta Hospital Uisersiario Rann y Call (Madi) Copyright© MIMLY American Academy of Opal (© 2000 Elevier Expat, SL. ‘Copyright forthe Spanish Eon: Eleeier Bus, S- Travesiera de Geica, 17-2 (08021 Barcelona Espa Fotocopiar es un delito (Art, 270 CP) ogy. All eights eserved Para sue exist Hicos es accesso abode un inpontantecokesiva (autores, rauctres,clibuantes, cemectres,ipresors, er. principal herald ex esfuerz0 selector que aprenscha su contri, Quien frac un io fe Tasoncunsancis revstas pot a ey dlingue ycontine a a wto=evstencia de nuova ediciones Aces cota plan, enciree el procio de ls ya existent, se io es legalmene protegido por ls derechos de propiedad intlecu CCuakgier ws facta de ks Hines esabecios por legisla vgente, sin ol ewnsentinient delet, leg Eso se aplia en parila la repesascin,ftocopi, eaducc,eracion o tsk ee sno de ecupers ‘ion de almacenae de informa, Waring Cnaathoried copying ofthis publication i. woltion of mana ad nersaonal eopyvight aw ISBN editorial 9781 56055-455-4 ISBN soietin exp: 978-84 8086-365-6 Dpto legal NA. 3.24 - 2008 “Traduccn ypraduccin torial: Ges conseroRls Home A Inpreso en Espana por GraplyCems Advertenca Landis van ee on consane eet, Aura deen sess una peccanesde eps a oll ce "renten no secant aca estat anys br ia nd aio os tae ‘rac Ea secueni rc steve qu tale ne os pias ce rls ‘1d cy pnt compa ads tend vy daca de asda lr eoradesinos epo. ‘Shlidad ne lc etna iy el atone ndicapas coda anon feline wexperi ‘el concent de i coca tla ies metre sumone algae or los dats ae ulran genre Pesnas rods ca cose Ul coated de ta w Introduce: La practica de Las responsab Flestrésen la Reconoee Superar el des Consideracior Sobre este mat Mis alla de es Fallos y conse} Bibliograffare Generalid Anamnesis Exploracién Equipamiento Actitud del mn Pacientes Pacientes Documentaci Fallos y conse} Bibliografia re Historia c Objetivos del Métodos de re Componentes Sintoma Enfermey Antecede Medicaci Antecede Medicaci Alergias Antecede Antecede Fallos y conse Bibliografia reIndice ogy tulad Poactical Oph BE, UU. desde ology mo tase 1 ology ented Practical racic she Und States ‘adem of Ophthanology al saeresoniblity francs, sn acpi wn i, metas eiiones, rion del eit, egal vier tro sistem de recap -utional epyrigh aw. sided tind mein ge ln prls acess aldecone Espo enfunclin de seaperen. dad una pond goe Piste Introduccién general. Prefacio. Agradecimientos Introduccién a la practica de la h Oftalanologi La prictica de la Oftalmologia .. Las responsabilidades del residente El estrés en la formaci6n durante la residencia, Reconacer el estrés y sus causas Superar el desanimo inicial, Consideraciones éticas . Sobre este manual Mas alli de este manual: Formacion y entrenamiento Fallos y consejos stiles Bibliografia recomendada Generalidades de la evaluacién oftalmologica ‘Anamnesis Exploracién Equipamiento oftalincl Actitud del médico y trato con el paciente Pacientes pediitricos Pacientes ancianos Documentacién médica. Fallos y consejos utiles Bibliografia recomendada.... Historia clinica ... Objetivos de la historia clini: Métodios de registro de la historia clinica, Componentes de fa historia clinica ‘Sintoma principal . Enfermedad actual... Antecedentes oculares. Medicaciones oculares .... [Antecedentes generales meédicos y quiirgicos.-.. Medicaciones sistémicas Alerglas 6... cssesseseee Antecedentes sociales Antecedentes familiares Fallos y consejos utiles Bibliografia recomendada svivie indice 4 Exploracién de la agudeza visual 25 Convenciones y material par a exploracin « 25 Notacién de la mediciin 5 Optotipo 26 Abreviaturas estandar.. 7 Procedimientos de medida 27 ‘Agudeza visual lejana 28 Agudeza con estenopeico 29 Agudeza visual cercama....esssssseeesssseesses 7 29 ‘Otras pruebas de visiin cereana 30 Pruebas de agudeza en pacientes especiales ... 30 Pruebas de baja vision. x ‘Agudeza visual en nifios y adultos especiales... 31 Variables en la medicién de agudeza ... 34 Agudera visual no corregible 36 “Ambliopia 2 36 tras pruebas de funcin visual sensorial... 38 Sensibilidad al contraste,. deshumbramiento y y vision cronvitica, 39 Fallos y consejos utiles - 40 Bibliografia recomenclala 40 5 Refraccién... i 47 Genoralidades de le efraccion 0 Nociones de 6ptica ocular... 4 Principios dle vergeneia.....--- . 48 Tipos de lentes .. 49 Estado refactivo del ojo. 52 Notacién de lentes. 34 “Transposicién de lentes Equivalenteesfrico.. 35 Frontofocsmetro. 35 Retinoscopiay rfinamiento«... 36 Instrumentacién . i 56 “Técnica de retinoscopia... 60 Neutralizacin con un retinoscopio. ‘i Detcrminacién del eilindro . 83 Refinamiento. : : 64 Refiaccion ciloplgjca ....s-essrcsssevessoeeeseneeeeeneneeeee “7 Prueba duocrémica 4 68 Balonce binocular 68 Punto proximo y adicion para lectaea 70 Norms para a graduacién de gafas .. a ‘Normas generales de graduacién, if 7 Graduacin en miopia....cceessceseeesenn sseetreseeett Graduacién en hipermetropia n Graduacién en astigmatismo ..... 3 Graduacién en presbicia veces 73 Consideracion Inclinacis Distancis allos y conse Bibliografia r Exploraci Terminologia Terminologia Funcion dela Exploracién d Vision g Prucbas de bi Exeropsi Oras pr Pruebas de ai Prueba d Prueba d Otras co Evaluacién de Fallos y conse Bibliograian Exploraci Anatomia de Via pas: Via del r: Vin simp Exploracign c Prueba ¢ Prueba ¢ Prueba ¢ Pupiles anor Alteracic Defecto Disociac sindrom Pupil e Falls y cons Bibliografa Examen d El campo vist Prucbas de er Campo25 25 25 26 7 a 28 29 29 30 30 31 31 4 36 36 38 39 40 40 vw a7 48 48 49 52 54 35 55 56 36 60 61 63 o 6 6 70 7 71 2 2 B a indice © vii ‘Considecaciones épticas sobre las gatas... ieee 7 Inclinacién pantoscapica aaa : ”s Distancia interpupilar aeereeaae 76 Fallos y consejos ities « 76 Bibliografia recomendada.....ccceessssssssssesvssseeseeeeesie 7 Exploracién de los movimientos oculares .. “ 81 ‘Terminologi en estrabismo. ansisonae cea Yerminologia en movilidad ocular 83 Fancidn de los miisculos extraocular «..... ee as Exploracion de los movimientos oculares.. 85 Vision global de la exploracion ... 87 Pruebas de binocularidad y fusion : 87 Esteropsia 87 tras pros del estado binocular 7 Pruebas de alineamiento... s 89 Prueba del refleja rojo ear Sas 89 Prueba de selleos luminosos corneal 89 Cover tes (prucbas de tapado) Seen 90 (tras consideraciones sobre pruchas de alinean 8 Evaluacién de los movimicntos oculares (movilidad)..... ary Fallos y consejos ities... 95, Iibliografia recomendada eee 98, Exploracién pupilar 99 ‘Anatomia de las vias pupilares ... mosses 9 Via parasimpatica (va del reflejo fotomotor)........- : 9 Via del reflejo de proximidad .. 01 simpatica..cssssoo Fests tee 101 Exploracién de las pupilas. seas : 101 Examen general... : 101 Prueba del rflejofotomotor 102 Prueba de iluminacion alternante 103 Prucba del reflejo de proximiidad los Pupilas anormales. tot Alteraciones del iris los efecto pupilar aferente relativo... . los Disociacion lur-proximidad 106 Sindrome de Horns - 106 Pupila en midtiasis jas ssssssocee Celerra 107 Fallosy consejos tls... ee 108 Bibliografia recomendada... 109. Examen del campo visual. 113 Bl campo visual UB Prucbas decribado... i us Campo visual por confrontacién 5.* indice Situaciones especiales 116 umina Prueba de la rejilla de Amsler 17 huminac Perimetria manual 7 Reflex Pantalla tangente. 7 Transit Perimetria de Goldmann, 118 umminac Perimetria automatizada ........ cacao 9 Dispersi Objetos de prueba y estrategias.... 120 Thominac Preparacion del paciente pada 120 Técnicas espe Seleccién de la prueba... the 121 Lalimpe Interpretacién del campo impreso 122 Goniose Defectos campimétricos frecuentes .. 124 Oftalmor Ojo y forma 14 Tonomet Localizacién... 125 Fotograt Simetria.. 125, Fallos y conse Defeetos eampiméricos con valor loclizador 126 Biblingratia r Progresion 17 Falls y consejos 128 11 Exploraci Bibliograiarecomendada.. 130 ‘Generalidade: 9 Examen externo 137 aneiehe, Colocacién del paciente. 137 Pd Observacion general 7 ane Inspeccién..... 139 Conj iv Cabeza y ca 139 pe a 1a Conjnti Pérpados. 142 cakes Sistema lagrimal 144 Geet aid Globo ocular... 145 Seen Patpacion, 7 piccleay Cabeza y cara. M7 Epes Orbita. 48 Heck Parpados .... 148, re ‘i Sistema lagrimal .. 149 _ Placas Globo oculsr 19 Pelicula lagrin Auscultacion 149 Grado de Fallos y consejos iis. 150 Si Bibliografia recomendada 150 Dems 10 Biomicroscopia con limpara de hendidura 167 Cornea Usos de la lmpara de hendidura.... 167 Epiteli. Partes de a impara de hendidura 168 Capa de! Brazo de observacidn .. 169 stroma, Brazo de iluminacién 169 Membrat Soporte para el paciente, 169 Endotelic Base... 170 Camara ater Otros accesorios.. 170 Profundi Preparacién y colocacién del paciente. 170 ‘Tyndall p Principios de iluminacién con a kimpara de hendidura v7 Sangre y16 nn? 7 17 18 ne 120 120 121 12 4 14 125 125 126 127 128 130 137 137 137 139 139 ML 12 Ma M5 7 7 8 148 149 19 149 150 150 Qeemincn 167 167 168 169 169 169 Lo 170 170 i 1 Tluminacién difusa.... uminacién focal directa. Reflexién especular Transiluminacién, Mlumminacién lateral indirecta, Dispersion escleal .. Tuminacién oscilante Técnicas especiales... La limpara de hendidura como instrumento de medida -. Gonioscopin. : Oftalmoscopis con la limpara de hendiducs,. ynometria de Goldmann .. Fotografia con limpara de hendidura Fallos y consejos tiles Bibliografia recomendada, Exploracién del segmento anterior. Generalidades de la exploracign del segmento anteri Glandula lagrimal y piel Péxpados y pes Tumores... Blefaitis Conjuntiva ... ‘Conjuntiva palpebral Conjuntiva limbica.. Conjuntiva bulbar .. (tras alteraciones canjuntivales Epiesclera yesclera Epiescleritis Esclertis Pigmentaciones. Placas halinas involutivas... Pelicula lagrimal Grado de humedad Menisco lagrimal ‘Tiempo de rotura lagrimal COtrasalteraciones de la peculalagrimal Cornea Epitelio. Capa de Bowman Estroma ‘Membrana de Descemet .. Endoteli... ‘Cémara anterior Profundidad de a cimara anterior ‘Tyndall proteico y eehular... Sangre y otras sustancias extranas. indice © ix it 172x indice 12 13 tis. Nodulos, 1 Neovascularizacién .. Quistes y tumores. Vestigios de membrana pupilar persistente « (Otrasalteraciones Cristalino.. Catarata. . Sublaxacién y nxacion (tras enfermedades... Espacio retrolenticular y vitreo anterior Gonioscopis... Tinciones... Fluoresceina. ... Rosa de Bengala. Fallos y consejos titles Bibliografia recomendada... ‘Tonometria. Convenciones en la medicin dela PIO y medias poblacionales.. Tipos de tondmetros Tondmetros de aplanamiento, ‘Tondmetros de indentaci6n. z ‘Tonometria de aplanamiento de Goldmann .. Desinfeccién de la punta de aplanamiento.... ‘Tonometria de indemtacién de Schiotz. Desinfeccién del tondmetro de Schiotz Fallos y consejos titles Bibliografia recomendada Exploracién del segmento posterior Referencias anatémicas. S Dilatacion pupilar.. Instrumentacién Oftalmoscopia indicecta Biomicroscopia con limpara de hendidura Oftalmoscopia directa. Oftalmoscopia indirecta Ajuste del casco .. Seleccisn colocacion dela lente de condensacion Cambio de posicién para ver diferentes areas del fondo ... Secuencia de ls exploracién completa Depresion escleral. ‘Transilaminacién Exploraci del segmento posterior com la limpara de hendidra ‘Biomicroscopia indirecta con lampara de hendidura Biomicroscopia con lente de Hruby. Biomicroscopia con lente de contacto... 14 15 Oftalmoscop Generali Dibbujo del for Dibujod Dibujo d ‘con li Dibujo d Pruebas de im Fotograf Angiogr: ‘Tomogra Ecografic El fondo nosy Papila 6 Polo pos ‘Vass sat Coloraci Peciferia Humor y Fallos y conse Bibliografia Urgencias Equipamient Evaluac Traumatismo Abas Contusic Hipema| Practura Infecciones o Oftalmis Conjun Endofial Colulit Las verdaderi Causticg Odlusi6 Glauco Fallos y ie Bibliografia 1 Medicacie Anestésicos. Colorantes...208 209 209 209 209 209 210 210 213 213 213 214 216 216 218 218 219 223 14 15 Indice © xi Oftalmoscopia directa... 2 Generalidades 2 Dibujo del fondo de ojo... 2 Dibujo de los hllazgos en oftalmoscopiaindivecta 257 Dibujo de Ios hallazgos en biomicroscopia con limpare de hendidura ..... 258 Dibujo de los hallzgos en oftalmoscopia directa 259 Pruebas de imagen Sal dadeer : 259 Fotografia 259 Angiografia . 259 ‘Tommografia de coherencia opti 260 Beogratia.. 7 o 260 El fondo normal y sus variantes comunes...... ae 261 Papila éptica Polo posterior. Vasos sanguineos retinianos. Coloracién del fondo de ojo, 264 Peviferia 265 Humor vitreo ..... 266 Fallos y consejos tiles «..scsssssssoseesssveereeeeteeee ce 267 Bibliografia recomendada.... Urgencias oftalmolégicas. Equipamiento y evaluacién general. Fvaluacidn en ninos ‘Traumatismas ocularesen urgencias Abrasion corneal Cuerpo extrafio comeal. Laceraciéin del globo ocular. Laceracién palpebral Contusién ocular Hijpema traumatico Practura orbitaria Infecciones aculares en urgencia Offaimia neonatal. ‘Conjuntivitis aguda Endoftalmi CCelulitis preseptal y orbitaria Las verdaderas urgencias oculaes. Causticacion ocular Oclusién dela arteria central dela retina Glaucoma por cierre angular agudo «.... Fallos y consejos utiles Bibliografia recomendada... Medicaciones oculares comunes... ‘Anestésicos me ras Colorantes.xii # indice Antiinfceciosos.. 300 Antiinflamatorios 300 Cortivoesteroides..... 300 Antinflamatorios no esteroideos.. is sh 303 Midriaticos y ciclopléjicos. avers 30 Antiglaucomatosos. 304 ‘Agonistas colinérgicos, Picea eet ee Ha Agonistas adrenérgicos..... ireisconsie : 304 [Antagonistas beta-adrenrgicos......ssseeeeeesee oreo | Inhibidores de la anbidrasa carbonica ... paimte 307 Analogas de prostaglandinas. cores OT Agentes hipetosméticos Er at elenet eH Descongestionantes, vasoconstrictoresyantiaéegico’ .vesvsrsseeeessseee 308 Lubricantes y Ligrimas atificiales m 308 Deshidratadores corneales aimee ances 308 Bibliografia recomendada 308 Indice alfabético nae % seemiewin SOR Tablas 3-1 Preguntas para averiguar el principal sintoma oftalmolégico. ..... V7 441 Notaciones y abreviaturas de agudeza visual ere 28 4-2. Deficit visual yestimacién dela discapacidad visual... 37 5-1 Notaciones nla prescripetin de gafas. 34 5-2. Controles mis frecuentes en el fordptero .. ae 59 5-3 Efectos sistémicos de los ciclopléjicos.......s sss sse rete eg 5-4 Amplitudes medias de acomodacién segiin a edad. i 7 6-1 Tipos de heteroforia y heterotropia. st 6-2 _Abreviaciones clinicas usadas en la descripeiin cel estrabismo...-.. 84 6-3. Acciones de los miisculos extraoculares en posicién primatia, 86 6-4 Modo de anotar los resultados del cover tes alternante.. 7 7-1 Hallazgos pupiares en situaciones clinicas habituales..........0.002 105 8-1 Adici6n de cerca recomendada para perimetria manuel o automatizada .. ‘ 1a 8.2 Bjemplos de parimetros de prueba para perimetria natomatizada.. 12 8-3. Términos empleados para describir los defectos del campo visual .. 125 9-1 Equipamiento para el examen extern del 0j0..sssseesieeeeeeees 140 9-2 Caracteristcas de las alteraciones frecuentes de la piel. 141 9-3 Alteraciones frecuentes de los parpados, pestaas y€eja5,..esseceeee 143 9-4 Valores normales de la estructura y funcién de los parpados eneladulto .... 1d 9-5 Método para medirel grado de posi del parpado superior. 144 9-6 Método para medir el grado de tetraccion del parpado superior... M45 9-7, Método para medir el angulo de la efmara anterior... 146 L1-1 Geadacién de la reacci6n celular y proteica en el espacio retrolenticular y el viteo. 214 11-2. Método de Shaffer para clasificar los dnglos de la cima anterior. 217 12-1 Tabla de conversién para el tonémetro de Schiotz. 28 Ba 135 B-6 1B? 138 Bo 15-1 15. 153 15-4 155 Caract Firmac Comp: dels Abert Enfoq Cédige Caract ambi Proble Antibs Firma Firma Midri Firma Protocole aL 42 43 44 45 46 47 48 49 5 52 53 54 55 61 62 63 64 65 66 71 72 73 81 82 83 8a 91 92 Medic Medic Medic Medic Medi Com Reali? Deter Medi Usd Medi Medi Medi Medi Reali Reali Reali Reali Medi Estas Expl Reali Expl Expl Real Real Real Real di Med300 300 300 303 304 304 304 30a 304 307 307 307 308 308 308 308 309 mol6gico...0 17 astrabismo.c. 8 primaria Besees 105, mal nevenenn IRL automatizada.. 121 campo visual... 125 i 140 hes M1 eieSeviereeces 143 ‘rpados in tus uperior..ccs. LE do superior... 145 146 xcio cenieeaess | id imara anterior. 217 228 Be 13-2 Ba 14 BS 13-6 13-7 BS 13-9 15-1 15-2 15-3 13-4 155 ‘Caracteristicas anatémicas del polo posterior Firmacos para dilatar ycontraer la pupila. ‘Comparacién de instramentos para el examen del segmento posterior. Aberturas de iluminacién en el oftalmoscopio directo ... Enfoque del oftalmoscopio directo Codigo de color para el dibujo del fondo de ojo... Caracteristicas prineipales del segmento posterio Cambios degenerativos normales del ojo seni. Problemas frecuentes en oftalmoscopia indirecta.. Antibacterianos oftélmicos t6picos.. Férmacos antiviricos..... Féamacos antifingicos, Miudriaticos ycicloplgjicos Férmacos pata el glaucoma . Protocolos clinicos 41 42 43 44 Medicién de agudeza visual lejana. ‘Medicién de agudeza visual con estenopeico ... Medicién de aguctera visual cercana ‘Medlcigin del PPA y PPC...» rs Medicién de agudeza en pacientes con baja vision. Comprobacién dela fijaciin y el seguimiento en un lact Realizacion de la prueba de tropia inducida en lactantes sinestrabismo...-ccseeece Determinacién del ojo fijador en pacientes con estrabismo Medicién de la estereoagudeza Uso del frontofocémetro manual... Medicién de la potencia del bifocal Medicién de la potencia y a orientacign ce prismas.. Medicién del centeo éptico de las lentes de gafas Medicién de a distancia al vértice Realizacién dela prueba del reflejo luminoso corneal de Hirschberg, Realizacién de la prueba del reflejo luminoso corneal de Krimsky Realizacion del cover-umcover test Reelizacisn del cover test alternante con prismias . Medici del cociente convergencia acomodativa/acomodacion .... Estuclio de los movimientos oculares Exploracién del reflejo fotomotor. Realizacién de la prueba de itumina Exploracién del reflejo de proxintidad. Exploracién del campo visual por confrontacién. Realizacién dela prueba de la rejlla de Amsler. Realizacion de a prueba de la pantalla tangent. Realizacién de la perimetria de Goldmann Realizacion de una exploracién neurosensorial de la cabera ya cara si Medicién de la distancia interpupilar binocular. jan alternante xi 234 237 238 253 256 262 263 268 301 302 303 305 306 4 4l a a a3 43 a4 44 44 7 78 9 9 80 95 96 96 96 7 7 109 109 10 130 132 132 134 150 152xiv « indice 93 94 98 96 97 98 99 9.10 9 10. iL 2 13 nd 121 122 123 D4 BA 132 13 BA BS 136 7 41 M2 M3 4 Realizacign de la exoftalmometria..... : Medici6n del desplazamiento del globo ocular. Medicién de la posicidn del parpado ... version del pirpado he Fstimacidn de la profundidad de la cémara anterior luminacién del interior del ojo para examen extemo... Palpacién de la Grbita,.....+...+ Medicién del drenaje lagrimal en pacientes con epifora . Realizacidn de pruebas de secrecién lagrimal en ojo seco. Medicién de lesiones con la kimpara de hendidava Barrido de cuetpos extraios del fondo de saco conjuntival. Medicién del tiempo de rotura Medicion del Tyndall celular y proteico. Realizacién de la gonioscopia z Realizacién de la tonomettia de aplanamiento de Goldmann -. Desinfeccién de la punta de aplanamniento .. Realizacién de la tonometria de indentacién de Schiotz Desinfeccién del tonémetro de Schiotz Obtencisn de la imagen del fondo de ojo en oftalmoscopiaindirects Realizacidn de la depresién escleral... Realizacion de biomicroscopiaindinecta con limpara de hendidura Realizacién de biomicroscopia con lente de Hruby. Realizacién de biomicroscopia con lente de contacto... Exploracién del fondo de ojo con oftalmoscopio directo. Dibujo del fondo de ojo en oftalmoscopia indirect. ‘Colocacién de parches y protectores oculares... Extraccién de cuerpos extratos comneales Inrigacién de la superficie ocular. ra Realizaci6n de una paracentesis de camara anterior Introduccic El Curso de Ciencias Bis cionar a lo resdentes y detodoel campo de sues yyesquemstico, compen ‘bra autosofcient, mis yrevisael cursoanualme cay mantener alos ofalt EICCBC cuenta co ‘en trace secciones docer Ta Academia, Ademis, nes del profesorado de Advisory Committe for tes en su conjunto, sy Organizacién del curs EI Curso de Ciencias Bis Jos conacimientos ofialn c Oftalmologia: Fundamentos y ptica clinica ‘Anatomia pat Neuroftalmolo Oftalmologia p Orbita, parpadi Enfermedades Inflamacién in Glaucoma Cristalino y cat Retina y vitteo Cirugia refrac Oftalmologia b Bibliografia Los lectores que deseen grificas cle cada capitulo estas referen sean my CCBC por su relevanei ejercicio,oldmann, jot oscopia indirecta rade hendidura recto) Introduccién general El Curso de Ciencias Bisicas y Clinicas (CCBC) se disené para atender a la necesidad de propor- cionar alos residentes y oftalmélogos en ejercicio un compendio exhaustive a ht ver que conciso de todo el campo de su especialidad. El CCBC ha evolucionado desde su primitivo formato, breve yyesquemsitico, complementado en gran medida con bibliografiaadicional, para convertrse en una cobra autostticiente, mis stil desde un punto de vista prctico y formativo. La Academia actaliza y evisa el curso anualmente, con el objetivo de integrar la ciencia bisica con la oftalmologia clin cay mantener a los ftalmslogos al dia de los avances en ls diversas subespecialidades EI] CCBC cuenta con el esfuerzo y la experiencia de més de 80 oftalmblogos organizados ‘en trece seeciones docentes, ms un complemento, que colaboran con el personal editorial de Ia Academia, Ademas, el curso contimia beneficiindose de la vigencia de muchas contribucio: nes del profesorado de ediciones anteriores. Los miembros del Practicing Ophthalmologists Advisory Convittee for Education de lu Academia seintegran en las diversas secciones docen: tes, en su conjunte, supervisan cada volumen antes y después de la revisiones generales Organizacién del curso | Curso de Ciencias Basicas y Clinicas consta de trece secciones y un complemento, queabordan Jos conocimientos oftalmologicos bisicos, las diferentes subespecialidades y temas especiales: Oftalmotogia: actualizacién en medicina general Fundamentos y principios de oftalmologia Optica clinica Anatomia patol6gica oftalmoldgica y tumores intraculares 5. Neuroftalmologia Oftalmologia pedistrica y estrabismo Orbita, parpados y aparato lageimal Enfermedades externas y cérnea 9. Inflamacién intraocular y vestis 10, Glaucoma 11. Cristalino y cataratas 12. Retina y vitreo 15, Cirugfa refractiva C. Oftalmologfa bisica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria Bibliografia Los lectores que deseen profundizar en determinados temas pueden consultar las citas biblio- grificas de cada capitulo ylos textos basicos enumerados al final del libro. Se ha procurado que ‘estas referencias sean mis selectivas que exhaustivas, y han side elegidas por el profesorado del CCRC por su relevancia, actualidad y disponibilidad para los residentes y oftalmélogos en ejercicio,xvi ¢ Introduccién general ‘También se enumeran los Materiales de la Academia relacionados en cada secci6n, inclu- yendo libros, material audiovisual, programas de autoevaluaci6n, médulos clinicos y progra- ras interactivos, Conclusién EI Curso de Ciencias Basicas y Clinicas se ha ampliado con el paso del tiempo mediante la adicion de muchos textos nuevos y numerosas ilustraciones. Las ediciones recientes han inten- taco hacer hincapi¢ en la aplicacién clinica, a la vez que mantienen una sélida fundamentacién «en las ciencias bisicas, Como sucede con cualquier programa docente, se refleja la experiencia de sus autores, Como cambia el profesorado y la medicina progresa, no dejan de surgi nuevos puntos de vista sobre temas y técnicas controvertidas. Pero no pueden incluirse todas las pro- ppuestas alternativas; como en cualquier otra actividad formativa, el alumno debe consultar ‘otras fuentes, incluyendo opiniones cuidadosamente ponderadas, como son los Patrones de Practica Preferidos de la Academia El profesorada y el personal del CCBC no cejan en su emperio de mejorar la utiidad for- sativa del curso y, usted, lector, tambign puede contribuir a este proceso continuado. Si tiene cualquier sugerencia o pregunta sobre la serie, por favor, no dude en ponerse en contacto con el profesorado o los editores, Los autores, editores y revisores contfian en que el estuclio del CCBC le resulte valioso durante mucho tiempo y que cada seccién le ayude de forma prictica para brindar una aten- cidn de calidad a sus pacientes. Laquintaect residentes de meraiode te los prime tener pocos seespera de ‘mente. Cont sible, este me ‘tle paral ceincerpretar ayudea que senta Los autor imterésencle ton H. Blom Center; Dall University of MD (Univers (Cniversityo Para aum fhan incluidc + Capitulo completa + Protocol paso par tantes. + Fallosye algunos t ciertas ar + Bibliogra lecturas Este man residente deosen cada secciéa, inclu Gdulos clinicos y progra- » del tiempo mediante la ‘ones recientes han Inten- va sélida fundamentacién 2, se refleja la experiencia 10 dejan de surgir nuevos 1 ineluirse todas las pro- J alumno debe consultar ‘omo son los Patrones de le mejorar a utlidad for- eso continuado, $i tiene ponerse en contacto con CEBE le result valioso a para brindar una aten- Prefacio La quintaedicion de Oftbmolagia bisica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencign primaria pretende ayudar alos residentes del pri- ‘meraio de Oftalmologiaa funcionar eficazmente lo antes posible duran- te los primeros meses de su residencia. Los nuevos residentes suelen tener pocos conocimientos oftalmolégicos yhabilidadesclinicas, aunque seespera de ellos que empiecen a trabajar como médicos asl inmediata- ‘mente, Confiando en facilitar esta exigent transicin brusca y compren- sible, este manual trata os principios prcticosy las téenicas esenciales 0 utiles para llevar cabo diversas exploraciones y pruebas oftalmoldgicas ‘interpreta sus resultados. Se inchuye informacion clinica y general ue ayude a que los residentes entiendan la informacién préctica que se pre- senta, Los autores ce este manual son oftalmslogos con mucha experiencia e interésen el entrenamiento deresidentes de oftelmologia-los doctores Pres ton H. Blomquist, MD, FACS (University of Texas Southwestern Medical ‘Center; Dallas, Texas, Steven J. Gedde, MD (Bascon Palmer Eye Institute; University of Miami School of Medicine; Miami, Florida), Karl C, Golnik, [MD (University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio) y David K. Wallace, MD (University of North Carolina, Chapel Hill, Norts Carona). Para aumentar al maximo el cardcter instructivo de este manual se ‘han incluido: + Capitulos sobre cada elemento de la exploracién oftalmoldgica ‘completa, organizados en el orden en que suelen realizarse Protocolos clinicos, en varios capitulos, con instrucciones paso a ‘paso para algunos de los procedimientos clinicos més impor~ tantes. Fallos y consejos tiles al final de cada capitulo, en el que seexponen algunos trucos para evitar o resolver los problemas comunes en. lertas areas. Bibliografla recomendada al final de cada capitulo, con una lista de lecturas relevantes y tiles para buscar informacién més detallada. Este manual no aspira a cubrir todo lo que debe aprender un nuevo residente de Oftalmologia. Asi los residentes deben aprender sobrecodificactén diagnéstica y exploratoria, tratamiento, registro electr6- nico de datos, cuestiones sobre intimidad, medicina basada en la evi- dencia y datos de resultados e investigaciones. Aunque estos temas quedan fuera de las pretensiones de este libro, la Academia publica ‘materiales formativos sobre ellos, Esperamos que este manual sea ttl sobre todo dentro de los prime- ros tres a seis meses de experiencia de los nuevos residentes. Estos también deben centrar su atencién en el Curso de Ciencias Bsicas y Clinicas (CCBC) de la Academia y en los principales libros de texto yy revistas de Oftalmologia, teniendo en cuenta que aprenderin sobre todo de sus companeras residentes, miembros del departamento y ‘otros profesores. Habremos cumplido nuestro objetive si este manual facilta la transicién de los nuevos residentes de Oftalmologia hacia una gratificante y emocionante carrera como oftalmélogos. Fred H, Wilson ll, MD Executive Editor Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Agradecimientos Este manval es una revision de la cuarta edicién de Oftalmologia prictica: manual de iiciacn ‘para residentes, que surgié de una publicacién anterior de la Academia titalada Manual para el ‘evo residente de Oftalologia (del que se publicaron tres ediciones). La American Academty of Opftalmology agradece la colaboracién de los autores dela tecera ediciin del manual anterior: James M. Richard, MD (editor); John A. Carver, MD; Robert L. Estes, MD; Glenn J. Green, MD Charlene Hsu-Winges, MD; Thomas P. Mattingly, MD; Linda S. Mottow Lippa, MD; David W. Parke Il, MD y Jay G. Prensky, MD. La Academia también da las gracias a los autores de Ia cuarta edicion, euyo trabajo sigue presente en la obra actual: Judith E, Gurland, MD: Latif M. Hamed Karla J. Johns, MD, y Kirk R, Wilhemus, MD, Los doctores Andrew G, Lee (presidente del Comité sobre envejecimiento) y Elbert H. Magoon (presidente del Comité de relaciones oftalmolégicas} también contribuyeron en el tema de Oftalmologia geritrica Los siguientes miembros del Comité de relaciones oftalmoligicas actuaron como reviso- res: David Sarraf, MD. y Scott C. Sigler, MD. La Academia desea agradecer al Dr. Daniel F. Goodman, MD de San Francisco, California, que cediera sus salas de exploracién al equipo de fotdgratos. Dan MeGarrah fue el fotsgrafo de Jas siguientes figuras: 4.2, 45, 5.11 (B), 5.12, 5.13, 7.3, PC 9.3 (1, 2), 13.6 (A), 137(A), 13.15 y 1316 cAPiTULO 1 RINE Introduc de la Oft Como la mayoria de la sin, pero también mie tirse en oftalmélogo y “También describe de qu cia (y mas adelante, si que se le plantearin. A asimilar una gran cant tica de la Oftalmologia, imilares cuando se em propio sistema de adqu tulo puede resultar far enjundia como para ins La practica de le Leflictamos por su de provienen de hace 200 dos elementos entrelaz dico-quicirgicay su fa campo. La Oftalmolog ‘Varios premios nobeles puede atribuirse el hat «jemplo, fue la primera denominado original rebautizado como Amie plina médica en la que la primera en empleat éxito (trasplante de cir Laprictica de lO! Ins recompensas y a sa Oftaimologia prictica como de adultos. Sw 2 _gatificantes,a memudosistro elects ada en la evir estos temas lemia publica de los prime- dentes. Estos cias Basicas y bros de texto nderén sobre >partamento y ieste manual aologia hacia 108, Vilson I, MD cutive Editor a1 of Medicine polis, Indiana ica: manual de inieiacién a titulada Manual para el La American Academy of cin del manual anterior: MD; Glenn J. Green, MD; ow Lippa, MD; David W, ta edicion, cuyo trabajo ‘med; Karla J. Johns, MD, ejecimiento) y Elbert H sign contribuyeron en el ts actuaron como reviso- San Francisco, California, Sarrah fue el fordgrafo de 13.6 (A), 13.7(A), 13.15 CAPITULO 1 AE EET] Introduccién a la practica de la Oftalmologia Como la mayoria de las nuevas empresas, empezar la residencia de Oftalmologla genera ilu- sidn, pero también miedas. Este capitulo ofrece una panorimica sobre lo que supone conver- titse en oftalmélogo y practicar la Oftalmologia de forma ética, responsable y competente ‘También describe de qué modo puede ayudarle este manual en sus primeros meses de resin cia (y mas adelante, si lo desea) y aporta consejos pricticas para afrontar algunos de los retos que se le plantearin, Aqui encontrar unas normas generales para enfrentarse a la tarea de asimilar una gran cantidad de conocimientos, habilidades y acttudes necesarios para la pric- tica de la Oftalmologia, la especialidad que ha elegido, Ya habra solventado con éxito pruebas similares cuando se embareé en su formacidn como médico, y sin duda habrd desarrollado su propio sistema de aduirir y asimilar conocimientos sobre la marcha. El material de este capi: tulo puede resultar familiar para muchos nuevos residentes, pero sin dua tiene la suficiente ‘enjundia como para insistir sobre él La practica de la Oftalmologia Le felicitamos por su decisién de estudiar Oftalmologia, una disciplina con antiguas raices que provienen de hace 2000 aos. El innegable éxito de a Oftalmologéa como disciplina se basa en os elementos entrelazados: la potencia intrinseca de la Oftalmologia como especialidad mé- ico-quirtrgica y su faceta competitiva que no deja de atracra personas con talento hacia este campo. La Oftalmologia ha interesado a algunas de las mentes mas brillantes de la historia ‘Varios premios nobeles lo han sido por sus investigaciones sobre la vision. A la Oftalmologia puede atribuirse el haber sido pionera en varios aspectos entre las disciplinas médicas. Por jemplo, fue la primera espectalidad médica del mundo con un consejo examiinador (1916), el denominado originalmente American Board for Ophthalmic Examinations, que en 1935 fue rebautizado como American Board jor Ophthalmology. La Oftalmologia fue la primera disci plina médica en la que se realizaron ensayos clinicos aleatorizados, la primera en usar léseres, Ia primera en emplear firmacos antiviricos y la primera en llevar a cabo homoinjertos con éxito (trasplante de eérnea. Lapractica de la Oftalmologia es un privilegio,ylosoftelmélogos estin familarizados con las recompensas y la satisfaccidn personal que les brindan sus esfuerzos. El vasto campo dela Oftalmologia practica combina la medicina y la cirugia para el tratamiento tanto de nifios como de adultos, Su naturaleza permite establecer relaciones médico-paciente duraderas y gratficantes, a menudo para toda la vida. La Oftalmologia como materia de estudio supone un 12 © Oftalmologia bésica pare estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria lesafio intelectual muy satisfactorio, o suficientemente amplio como para garantizar que cual- quiera puede hallar un nicho intelectual en su vasta relacidn de temas. La fueraa inherente a ke especialidad que ha elegido, asi como la pasién que inspira en los que la practican, aseguraréin el progreso incesante de la Oftalmologia. Los servicios oftalmoldgicos se entienden enfocados hacia el pacient. La visién es un bien tan preciado entre los norteamericanos que, segin una encuesta de la National Society to Pre~ ‘vent Blindness, esta es la enfermedad mas temida después del cancer, Este miedo emana de la creencia de que la ceguera tiene un efecto catastrfico sobre la vida social, econémica y perso- nal, Es especialmente importante que el nuevo residente comprendia este temor, ya que la pric tica de la Oftalmologia implica el cuidadi de pacientes con trastornos que amenazan su vision, Tales pacientes pueden creer, com raz6n o sin ela, que se van a quedar ciegos. El tratamiento de sus dolencias no requiere sélo habilidades téenicas por parte del médico, sino también su compasién, comprension y asesoramiento. La comunicactén es una pieza clave en la prictica de la Medicina, y la Oftalmologia no es una excepeién. La comunicacién puede darse con el paciente, con la familia, con otros profesionales sanitarios o con diversos sectores sociales. Dicha comunicacién siem- pre debe ser clara, directa, oportuna y libre de tecnicismos. La comunicacién con los pa cientes en general, pero sobre todo con los pacientes o padres de nifios a los que se les iagnostican enfermedades oftalmologicas graves, es un arte que se adquiere alo largo de muchos afos de experiencia, Sin embargo, hay algunas normas generales que pueden re sultar itiles para el nuevo residente. Este quia prefiera postergar la transmisién de malas noticias sobre una enfermedad ocular grave o la interpretacion de una situacién clinica ria yen las conversaciones sidad para comunicarse ysu sdades, muchos de ellos an 1s de deterioro visual (como asoclada a la edad). Floftal- ales y el impacto funcional parte del vocabulario médi- sejan na usarla en presencia lad si se requiere un adjeti- ad de las caidas y fractures sta el 35% al ao), y la mala una considerable morbili- 5 que tratarlas. Las posibles esquinas. seguridad como suelos no ladores). ia de ambos défict senso- n reconocera estos pacien- mas auditivos. 1m, sobre todo en pacientes snlermedad grave pero tra nidos (ya veces ni siquiera Se siene triste o deprimi- Ty (sies posible) comentar tas de demencia, y el dete- Alzheimer. Los pacientes e pierden ficiimente o que smiten que el oftalmélogo + dibujar un reloj>. Se pide i carituLo2: Generalidades de la evaluacién oftalmolégica © 13 al paciente que pinte la esfera de un reloj con las miimeros de las 12 horas y ponga las maneci- Ila a las once y diez. Los pacientes que no superen esta prueba deben ser estudiados por una posible demencia La pérdida de vision puede afectar sobremanera a muchas actividades cotidianas, como caminar, salir de paseo, acostarse y levantarse de la.cama, ir a comprar comida, pagar facturas, limpiar la casa, contestar al teléfono, cocinar y conducir. El deterioro viswal aumenta claramen- te el riesgo de accidentes de trifico, sobre todo en ancianos, Muchos de estos problemas pueden aliviarse mediante un estudio de baja vision y un tratamiento con diversas ayudas de rehabil: tacién éptica y no dptiea. Una de las mis eficaces es ln prescripeidn de una lupa para ler. EL apoyo de la familia y los servicios sociales 0 comunitarios a menude consiguen mejorar la ca lidad de vida de los pacientes discapacitados. Documentacion médica La documentacién oportuna, legible y exhaustiva de los datos de la evaluacién oftalmoligica peemite que el oftalmdlogo y otros profesionales sanitarios puedan consultar los datos en el futuro, por lo que es de tremenda importancia para el cuidado y la atencién continuada del paciente, Aunque hay abreviaturas de uso generalizado, los documentos ofialmoldgicos deben escribirse con terminologia que pueda ser entendida por otros profesionales sanitatios que accedan a ellos, Hay que evitar el uso excesivo de tecnicismos. Al tratarse de un documento ‘medicolegal, la historia clinica debe presentar los hallazgos suficientemente detallados y las recomendaciones terapéuticas. Debe ser lo bastante completa para justiicar los niveles de co- dificacin para pagos y reembolsos. 1a comumicacién con el médico de atencin primaria y otros profesionalessanitarios, sea verbal o escrta, es fundamental para que el paciente distrute de una atencién continuada y coordinada. Fsta comunicacién debe ser clara, oportuna y procedente Algunos trastornos oculares son manifestaciones de enfermedades sistémicas que repre- sentan tna amenaza para la salud piblica, como la conjuntivitis gonocdcica y la infecciones ‘oculares por VIH. Algunas de dichas enfermedades se consideran legalmente de declaracion obligatoria. Algunos estados también piden informes sobre los pacientes que acaban de ser declarados ciegos desde] punto de vista legal, y el oftalmslogo debe ponerse en contacto con ldepartamento estatal de sanidad para dar su asesoramiento. Fallos y consejos ttiles + El nuevo residente debe esforzarse por aprender a realizar de forma sistemitica y ex: hhaustiva la historia clinica y la exploracin de cada paciente. De este modo es muy im probable que se omitan datos de la historia o hallazgos exploratorios que pouian res tar fundamentales ‘+ Los nuevos residentes de Oftalmologia al principio pueden sentirse agobiadas por no estar familiarizados con las técnicas diagndsticas, el equipamiento y la terminolog Esta reaccidn es normal, pero mediante el trabajo duro, la perseverancia y el estudio diligente, lo que al comienzo resulta poco familiar terminaré siendo algo natural en un plazo relativamente breve, ‘+ Mientras se esfuerza en dominar las nucvas técnicas y habilidades oftalmolégicas, no pierda de vista el hecho de que hay un paciente sentado detris del fordptero,14 © Oftalmologia bésica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria recomendada bliogra' Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation (Preferred Practice Pattern). 5: ‘American Academy of Ophthalmology: 2005 Movaghar M, Lawrence MG. Eye Exam: The Essentials (videotape. San Francisco: American ‘Academy of Ophthalmology; 2001 Pediatric Eye Evaluations (Preferred Practice Pattern). San Francisco: American Academy of Ophthalmology: 2002. Pediatric Ophshalinology and Strabismus, Basic and Clinical Science Course, Section 6, San Francisco: American Academy of Ophthalmology’ updated annual. Francisco CAPITULO 3 a Historia « Aunque sea similar a la historia oftalmolgica se lares presentes o pasados informacién que pueda 1 en funci6n de los probler la historia clinica oftalms Objetivos de la hi La historia clinica debe p diagndstico y tratamiente 1. Identificar al pac sgrfica sobre el pa rndimero de regis ‘macién conforme 2. Mdentificar a otros ‘futuro, Puede ser | informacién sobre haber un informe paciente es emitic 3. Llegar a un diagné ‘nos, un diagndstic so permite planif 4, Seleccionar el trata bado, y si fueron ¢ Resulta embarazos sin éxito. La falta vias también pued! Respecto al tratan’ espera del médico, Indirecta al escuch tes requieren un ¢ informe y twanquil iddica.ates de Atencién primaria Pattern). Sam Francisco: San Francisco: American ‘o: American Academy of +e Course, Section 6, San aly CAPITULO 3 i Historia clinica “Aunque sea similar a la historia médica general estudiada en la facultad de Medicina, la historia oftalmolégica se centra en Jos sintomas de enfermedades oculares, problemas ocu lates presentes o pasados y medicaciones oculares. Su propdsito es poner de relieve cualquier informacién que pueda resultar itil para evaluar y tratar al paciente, y serd breve o extensa cn funcién de los problemas de cada paciente. Este capitulo muestra una visién general sobre Ia historia clinica oftalmolégica y sus objetivos, métodos de recogida y componentes, Objetivos de la historia cli La historia clinica debe permitir la recogida de informnacién importante que pueda afectar al ddlagndstico y tratamiento del paciente, Sus cinco objetivos principales son: 1. Identificar al paciente. Si no se han recogido aii, tome nota de la informacién demo _ifica sobre el paciente, como el nombre, direccibn, fecha de nacimiento, sexo, raza y fimero de registro médico. Debe mantenerse laestricta confidencialidad de esta infor- conforme a lo establecido por la HIPAA. 2. Identificar a otros profesionales que hayan atendido al paciente o puedan hacerlo en ef Jutury, Puede ser necesario ponerse en contacto con estas personas para recabar més informacién sobre el paciente, sobre todo si el paciente fue derivado, en cuyo caso debe haber un informe escrito, A menudo estos informes también son necesarios cuando el paciente es remitido por abogaddos, aseguradoras o agencias gubernamentales. 3. Llegar a un diagnéstico. A menudo puede sospecharse el diagndstico probable o, al me- nos, un diagnéstico diferencia razonable, baséndose sélo en una buena historia clinica Eso permite planificar y ajustar la exploracién para que sea mas provechosa y eficar 4, Seleccionar el tratamiento, Es fundamental conocer los tratamientos que ya se han pro. bado, y si fueron o no itles (y en qué medida) para planificar el tratamiento futuro, Resulta embarazoso que el médico recomiende un tratamiento que ya sido intentado sin éxito. La falta de conocimientos sobre el resultado de las medidas terapéuticas pre- vias también puetle hacer errar en el diagndstic. Respecto al tratamiento, es importante tatar de averiguar lo que el paciente quiere y espera del médico, bien pregunténdolo directamente o, en muchas ocasiones, de forma indirecta al escuchar atentamente e interpretar lo que el paciente dice. Algunos pacien- tes requieren un tratamiento definitivo, mientras que otros sélo necesitan que se les informe y tranquilice, que se les haga un informe de su problema o la observacién pe- riddica 1816 © Oftalmalogia baisica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria asc pscete ‘tr. —— on Pioaseccntns Sao OH CM Rasy end " Figure 3-1 Formulerio de historia clinica 5. Valorar los factores socioeconsimicos y médico-egales. Los pagos de la aseguradore, las indemnizaciones laborals, as pages por incapacidad y similares (en beneficio del pa ciente), asi como procedimientos legales, a menudo dependen de que el médico emita informes (0 incluso testimonios) detallados y precisos (0 de que testifique). Estos infor ‘mes pueden ser poco adecuados, ya veces hasta desacreditadores para el médico, sino se obtiene una historia clinica completa. Ademés, una anamnesis bien hecha puede ahorrar tiempo y dinero al evitar tener que hacer pruebas diagndsticas y exploraciones Esta eficiencia y contenci6n del gasto es importante en las circunstancias actuales de asistencia sanitaria, Ademds, Medicare puede auditar los componentes y la exhaustivi- dad de la historia para determinar si se han codificado y cobrado correctamente los servicios. ria clinica Métodos de registro de la No tiene importancia el método de registrar la historia a menos que existan normas concretas cen la consulta 0 el hospital, La historia puede ser manuscrita en un papel en blanco o en un formulario impreso, dictada para ser transcrita mis adelante o archivada en una base de datos informatica. La figura 3-1 puede resultar ttl para al; Componentes de |. Como se ha seftalado, los mismos que os de cualqui ¢s lgico, se resaltan, Esto + Sintoma principal, + Enfermedad actual + Antecedentes oculs + Medicaciones ocul + Antecedentes gener + Medicaciones sistés + Alergias + Antecedentes social + Antecedentes famil Sintoma principal El sintoma (o sintomas) p rafraséandolas de forma n élogo seque conclusione ticos prematuros. Por ejer escoz0%, legarias 0 destellos del paciente es importants que tenga el médico. La it que se ha recogido la histe completa, Como es légico, los p pueden tener varios sinter nales junto al principal m que ayudan a desvelar els ‘Tabla 3-1 Preguntas pera a Consdereutiar wna a msde a + {Cual os el problema pring + {Qué otros problamas tor + ¢Por qué razén vino (0 fug + ¢De qué modo cree que pe + ve 0 lo que le preacup infundados, como cequer + {Cual 25 el principal probit‘tes de Atencién primaria dagos de la aseguradora, las ailares (en benefcio del pa den de que el médico emita que testifique). Estos infor. adores para el médico, sino ramnesis bien hecha puede liagndsticas y exploraciones sircunstancias actuales de aponentes y la exhaustivi- sbrado carrectamente los ve existan nor in papel en blanco en un hhivada en una base de datos . cariruLo s: Historia clinica © 17 informatica, La figura 3-1 muestra un ejemplo de formulario impreso para historia clinica que puede resultar itil para algunos médicos. Componentes de la historia cli (Como se ha sefalado, los componentes de la historia clinica oftalmol6gica son en esencia los mismos que los de cualquier historia médica general, salvo por losaspectos aculares que, como es l6gico, se resaltan. Estos componentes son los siguientes: + Sintoma principal + Enfermedad actual + Antecedentes oculares. + Medicaciones oculares, + Antecedentes generales médicos y q) + Medicactones sistémicas. + Alergias. + Antecedentes sociales, ‘+ Antecedentes familiares, tirgicos. El sintoma (o sintomas) principal debe anotarse con fas miismas palabras del paciente 0 pa- rafraséandolas de forma no técnica, No conviene en esta etapa de la anamnesis que el oftal- :malogo saque conclusiones precipitadas usando términos médicos que apunten a diagnés- ticos prematuros, Por ejemplo, el sintoma principal puede recogerse coma enrajecimiento, escozor, legaitas 0 destellos de luz, en vex de como conjuntivtis 0 fotopsias, La descripcién del paciente es importante para conocer y registrar su punto de vista, que puede diferir del que tenga el médico, La impresién del médico es més apropiada posteriormente, una vez que se ha recogido la historia clinica correctamente y se ha llevado a cabo una exploracién completa, Como es légico, los pacientes a veces suften més de un sintoma o problema o incluso pueden tener varios sintomas principales. Incluso deen anotarse los problemas més ba nales junto al principal motivo de consulta. En la tabla 3-1 se dan ejemplos de preguntas que ayudan a desvelar el sintoma principal del paciente, ‘Tabla 3-1 Preguntas para averiguar el principal sintoma oftalmolégico ‘Consdereutizer una o mas de las preguatas para determinate sintoma o sintomas principales + {Cuil es ol problema principal que tiene en los ojos? + {Qué otros problomas tiono an os ojos? + {Por qué razén vino (o fue remitido) a esta consulta? {De qué modo cree que podemos ayudar? {Qué 2s lo que la preocupa de sus ojos? (Este tipo da preguntas a veces rovela miados infundades, como ceguera o cancer) {Cul e8 al principal problema que quiera que atlenda?18 © Oftalmologia basica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria Enfermedad actual La evaluacin de l enfermedad actual del paciente consi informactén adicional sobre el sintoma o los sintomes pri las propias palabras del paciente en este momento, aunque con frecuencia el médico lo expresa a su manera, con terminclogia y abreviaturas médicas. 1a informacion obtenida sobre la en- feemedad actual permite al oftalmélogo tener una impresin diagnéstica preliminar, Puede interrogarse sabre los siguientes aspecios para obtener informacion sobre la ener: smedad actual: sobre todo en obtener detalles & pales, SI se desea, pueden usarse + Momento y forma de aparicién. zFue repentino o gradual? + Severidad, ;B1 problema ha mejorado, empeorado 0 permanecido estable con el tempo? + Factores que lo afectan.;Flay algo que desencadene, mejore, empeore ono influya en la enfermedad? Es especialmente importante preguntar sobre tratamientos previos, as ‘como saber cundo le cambiaron las gaa al paciente por tltims vez. + Constancia y variaciones temporales, iE) problema es intermitente o estacional? ;Em. ora @ alguna hora del dia? Si es asi, ghay factores que parezca que precipitan los em- ‘peoramientos o las remisiones? + Lateralidad. gE problema es unilateral o bilateral? + Aclaraciones. A veces es necesario aclaras lo que el paciente quiere decir al exponer sus sintomas. Por ejemplo, al decir lgaiias quiere decir que se le pegen los ojos por lase- crecién, la mera presencia de hebras de moco de vez en cuando o simplemente que nota ‘pequefios granulos sobre los parpados (como cuando se seca la mucosidad o se secan y ctistalizan los calizios)? Hay incontables situaciones en las que es importante aclarat lo ‘que el paciente quiere deci, por lo que hay que hacer un interrogatorio concienzudo. + Docuentacién, Los informes anteriores o incluso fotografias antiguas pueden ser tities para comprobar la presencia o ausencia de problemas coneretos en el pasada (9. ej ptosis, movimientos aculares anormales, proptosis, pardlisis facial, anisocoria), Los sintomas concretos que pueden anotarse como «Enfermedad actualy son demasiado ‘numerosos para poder enunciarlos en su totalidad. No obstante, deben tenerse en cuenta cier tas categorias generales de sintomas, que se exponen a continuacién junto a ejemplos de moti- vvos de consulta concretos, Trastornos de la visién + Visin central disminuida o borrosa (de lejos o de cerca). + Disminucién de la visiin periférica. + Alteracion del tamafio dela imagen (micropsia, macropsia, metamorfopsia -este ttima se refierea distorsdin de la imagen). + Diplopia (monocular, binocular, horizontal, vertical, oblicua). ‘Moscas volantes(lineas 0 manchas mviles en el campo de vision). Fotopsias (destellos de luz). Visi irdiscente (halos, arco itis). Problems de adaptacién a la oscuridad, Dislexia (incapacidad patol6gica para la lectura comprensiva). ‘Trastornos de la visidn eromtica Ceguera (ocular, cortical, perceptva}. Oscilopsia (movimiento aparente o temblor de las imégenes). Dolor o malestar ocula, + Sensacién de cue sobre la superfici + Dolor ciliar (prof veces se irradia a a espasino de los + Fotofobia (una for + Cefalea (no ateibu + Escozos + Sequedad, + Picor; debe distin vigorosamente (y cuerpo extraiio, + Astenopia (fatiga Secreciones oculares a + Lagrimeo (ojos lo + Epifora(rebosaui + Sequedad (ambi + Secrecién (purule crecién se asocian maiianas), Aspecto anormal + Plosis (caida del p + Proptosis 0 exoftal + Enofialmos (lo coy + Blefartis (a veces + Desalineamiento + Enrojecimiento, of + Anisocoria (desig Otras dolencias + «Algo que mi mé: + La necesidad de u tratamientos. Traumatismos En los casos de traumat detallados basaios en un vista médieo, medicolegal sobre: | + La fecha, hora yu + Deseripeién de lo ‘mos, las palabras di principal.nites de Atencién primaria todo en obtener detalles & s. Sise desea, pueden usarse cuencia el médico lo expresa, aacién obtenida sobre a en néstica preliminar. informacién sobre Ia enfer- \ecido estable con el tiempo? 2 empeore o no influya en la ure tratamientos previos, ast tltima vez cmitente o estacional? gEm. rezca que precipitan los em. += quiere decir al exponer sus ¢ le pegan los ojos por la se- rndo o simplemente que nota ‘cal mucosidad o se secan y {que es importante aclarar lo aterrogatorio concienzudo. as antiguas pueden ser tities nicretos en el pasado (p. €}, Is facial, anisocoria). edad actual» son demasiado eben tenerse en cuenta cier $n junto a ejemplos de moti- metamorfopsia -esta ditima 2a), + vision), va). capiruto &: Historia cli Dolor 0 malestar ocular + Sensacion de cuerpo extrafio (sensacién de raspado, como si hubiera alguna particula sobre la superficie dl ojo) + Dolor ciliar (profundo; dolor sordo, a menudo intenso, dentro y alrededor del ojo, a veces se irradia a la sien ipsolaeral, frente, rea malar e incluso la nuca, secundario a espasmo de los misculos ciliares). + Fotofobia (una forma menos intensa de dolor cillar presente slo al exponese ala Iw). + Cefalea (no atribuiblea dolor cilia) + Escozor + Sequedad. + Picor: debe distinguirse el verdadero picar, que hace que el paciente se frote los ojos Vigorosamente (y que suele indicaralergia) del escozor, la sequedad y la sensacién de cuerpo extra + Astenopia (atiga visual). Secreciones oculares anormales + Lagrimeo (ojos lorosos, con acumulacién de lagrimas sobre la superficie ocular). + Bpifora (rebosamiento de las lagrimas desde et borde del parpaclo sobre la cara). + Sequedad (también considerada como malestar;v.anterigrmente). + Secrecidn (purulenta, mucopurulenta, mucoide, acuosa; las dos primeras clases de se- crecién se asocian a neutréfiles y hacen que los pérpados aparezcan pegedos por las mafianas). Aspecto anormal + Ptosis (caida del parpado), + Proptosis o exoftalmos (protrusién de uno 0 ambos ojos) + Enoftalimos (lo contrario ala proptosi). + Blefaritis (a veces el paciente Ia describe como parpados con gramos) + Desalineamiento de los ojos. + Enrojecimiento, otras coloraciones, opacidades, bultos + Anisocoria (desigualdad de las pupilas) Otras dolencias + «Algo que mi médico quiere que me reviser», + La necesidad de una segunda opinién sobre un diagnéstico, una operacién w otros ‘ratamientos, Traumatismos En Tos casos de traumatismo ocular, especialmente, puede ser necesario hacer informes muy detallados basados en. una historia clinica (y una exploracién) exhaustiva. Desde el punto de vista médico, médico-legal y de pago de indemnizaciones, es importante obtener informaciéin sobre: + La fecha, hora y lugar (incluida la direc exacta) del accidente, + Descripcién de lo sucedido en palabras del paciente (sobre todo en caso de traumatis- ‘mos, las palabras del paciente son ities en la enfermedad actual, asi como enel sintoma principal.20 © Oftalmologia basica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencién primaria + Qué medidas de seguridad se habian tomado, incluido la utilizacién de gafas de protec + Qué medidas se adoptaron en el tratamiento de urgencla (v. capitulo 14, «Urgencias ofialmolégicas»), aunque la historia clinic siga siendo important. + Eltipo y velocidad aproximada de cualquier cuerpo extrafio. + Sihay 0 no afectacién de la visi. Antecedentes oculares Los problemas oculates pasados pueden haber influido en la situacidn actual del pactente. Debe dilucidarse la existencia de cualquier problema de este tipo para valorar su impor- tancia en la enfermedad actual, con el fin de que pueda ser tratado en caso de que fuera Para empezar, basta con preguntar al pact teriormente, pero a menudo conviene indagar mas con las siguientes cuestiones: te si ha padecido problemas en los ojos an- + Uso de gafaso lentes de contacto (la fecha dela iltima prescripcién puede anotarse aqui ‘en el apartado de enfermedad actual). + Uso de medicaciones oculares en el pasado. + Operaciones oculares (incluida la cirugla con lser). + Traumatismos oculares. + Antecedentes de ambliopia (ojo vago) o de uso de parches en ls infancia, Si el paciente responde afirmativamente a alguna de las anteriores preguntas, puede ser conveniente preguatarle por qué, cusndo, cémo, donde y por quién, sis pertinente. Medicaciones oculares Esesencial conocer sel pacienteesté usando medicaciones oculares por dos motives. Primero, es necesaro saber cmo ha respondido alos tratamientos anteriores, Adems, ls tratamientos recientes (en las tltimas seis semanas aproximadamente) pueden influir en su estado actual, porque las reacciones t6xicas y alrgicasa las medicaciones tdpicas y sus conservantes a veces desaparecen muy Ientamente. Deben anotarse todas las medicaciones aculares actuales y pasadas que se han usado par Jn enfermedad actual, incluyendo dosis, frecuencia y duracién del tratamiento. También hay que preguntar sobre el wso de cualquier medicamento sin receta, remedios caseros,hierbas medicinales o suplementos dietticos Los pacientes a veces no saben el nombre de sus medicaciones, En tal caso, el médico puede averiguar el tipo de Farmaco preguntando por el color del tapén, ya que los botes de colitis tienen tapones de colores diferentes para facltar su identiicacion «+ Verde; colinérgicos (miéticos), como la pilocarpina, carbacol y yoduro de ecotiofato. «+ Rojor anticolinérgicos (cicloplgjicos o midridticos), como atropina, homatropina, esco- polamina, cicloplentolato, tropicamida y fenilefrina + Amarillo: betabloguantes como el timolol al 0,5%,levobunolol «+ Azuk timolol al 025%, betaxolol (un antagonista Bi); otros colitios también tienen ta- pones azules, como la suspension de tetraciclina, + Blanco: muchos medicamentos, como ciertos antibiticos,kigrimas artfictales,cortico- cesteroides. + Naranja: dorzolar + Rosa: lteprednol Antecedentes general Es importantela histori En primer lugar, much: fermedades sistémi peratorio correct Hay que anotar tod sada de aparicion y los wena revision pertinente guntas sobre diabetes 1 dermatologicas, cardiac nervioso central 0 auto dependiente, asi como guar el grado de control por [os antecedentes se La evaluacién de ur salud materna durantee! obstétricas, prematurida historia familiar, aunque Medicaciones sistémi Las medicaciones sisté peratorios o postoperat dece el paciente. Hay qu anticoagulantes, ya que paciente toma medicam blemas oculares, puede nes oculares». A veces basta con tos casos puede ser ttl quilizantes, narcéticos, orales 0 vitaminas, sobr recibiendo. Algunos fl amiodarona, tamoxifen Alergias Es importante apunta evitarlos en caso st centre una verdadera no alérgicas de las me‘ racteristicas de la sup ddos o una clara parada cocurre con frases del t estomagowantes de Atencién primaria xilizacién de gafas de protec a (v. capitulo 14, «Urgencias aportante. ituacién actual del paciente. tipo para valorar su impor- tad en caso de que fuera 40 problemas en los ojos an- lentes cuestiones: cripcién puede anotarse aqui en Ia infancia, ceriores preguntas, puede ser 4n, sies pertinente ‘es por dos motives. Primero, es, Ademis, los tratamientos 1 influir en su estado actual, 4s y sus conservantes a veces \sadas que se han usado para el tratamiento. También hay 4, remedios caseros, hierbas ones. En tal caso, el médico J tapén, ya que los botes de iffcacion: ol y yoduro de ecotiofat. tropina, homatropina, esco- volo. s colirios también tienen ta Agrimasantficiales, cortico- capiruto & Historia clinica © 21 + Naranja: dorzelamida, + Rosa: loteprednol, Antecedentes generales médicos y quirirgicos Es importante la historia médica general del paciente, presente y pasada, por dos motivos, En primer lugar, muchas enfermedades oculares son manifestaciones 0 se asocian a en- fermedades sistémicas. Ademés, debe conocerse el estado general para un estudio preo- peratorio correcto, Hay que anotar todos los problemas médicos y quirtirgicos, asf como la fecha aproxi- mada de aparicidn y los tratamientos médicos y quirargicos si es posible. Debe realizarse tuna revisidn pertinente por sistemas, segiin los sintomas del paciente, incluyendo pre- guntas sobre diabetes mellitus e hipertensién arterial, tumores malignos y enfermedades dermatoldgicas, cardiacas, renales, hepaticas, pulmonazes, gastrointestinales, del sistema nervioso central o autoinmunitarias. Hay que identificar si la diabetes es 0 no insulino- dependiente, asi como la duracién de la diabetes o la hipertensidn. Es importante averi- guar el grado de control glucémico. En ciertas situaciones puede estar indicado preguntar or los antecedentes sexuales, en concreto si ha padecido enfermedades venéreas. La evaluacién de un paciente pediitrico puede requeri informacion histdrica sobre la salud materna durante el embaraza (cuidados prenatales, farmacos empleados, complicaciones obstétricas, prematuridad, tipo de parto y periodo neonatal). También puede ser importante la historia familiar, aunque suele anotarse por separado, como se describe mas adelante. Medicaciones sistémicas Las medicaciones sistémicas pueden causar problemas oculares, preoperatorio peratorios 0 postoperatorios, asi como dar una idea de qué enfermedades generales pa- dece el paciente. Hay que preguntar especialmente por el uso de aspirina w otros farmacos anticoagulantes, ya que pueden causar hemorragias durante o después de la cirugia, Si el paciente toma medicamentos sistémicos (como acetazolamida o vitaminas) para sus pro blemas oculares, pueden anotarse aqui o, preferiblemente, en el apartado de «Medicacio- nes oculares [A veces basta con preguntar qué medicinas generales toma el paciente, pero en cier- tos casos puede ser til indagar especificamente sobre el consumo de antibidticos, tran- quilizantes, narcéticos, somniferos, antiepilépticos, antiinflamatorios, anticonceptivos rales o vitaminas, sobre todo cuando el paciente no esta seguro de qué medicaciones esti recibiendo, Algunos férmacos, como el sulfato de hidroxicloroquina, las fenotiacinas, amiodarona, tamoxifeno y corticoesteroides sistémicos, pueden causar toxicidad ocular intrao Alergias Es importante apuntar si el paciente ha tenido alergia a algunos medicamentos para evitarlos en caso afirmativo, Sin embargo, el paciente « menudo no puede distinguir entre una verdadera reaccién alérgica y atros efectos secundarias o reacciones adversas no alérgicas de las medicaciones por lo que es importante preguntar (y anotar) las ca- racteristicas de la supuesta alergia. El pruzito, los habones, los exantemas, los estornu dos o una clara parada cardiorrespiratoria apuntan a una verdadera alergia, cosa que no ocurre con frases del tipo de «las gotas escociany © «esas pastillas me sentaron mal al estomagor,