http:tonymanero-disco.blogspot.com LIBRO TERCERO CUELLO CONSIDERACIONES GENERALES E] cuello, parte del tronco que une la cabeza al trax, es relativamente estrecho, como estrangulado, y est rebasado en todos sentidos por Ia cabeza, que lo corona, y por el trax, que lo contintia, 1° Limites superiores e inferiores.— Los limites superiores son exactamente Jos que hemos asignado como inferiores a la cabeza, a saber: por delante, el borde inferior del maxilar inferior y el borde posterior de su rama ascendente; por detris, una linea casi horizontal que, partiendo de 1a articulacién temporomaxilar, siguiera el borde de la apéfisis mastoides y, por la linea occipital superior, terminara en la protuberancia occipital externa, Sus limites inferiores son muy precisos por delante: el borde superior del ester- non y las dos claviculas lo separan de las tres regiones costal, esternal y axilar. Por detrés, el cuello se contintia sin Iinea de demarcacién alguna con la regién dorsal su limite, del todo convencional, estd representado por una linea transversal que va de una articulacién acromioclavicular a la otra, pasando por la apéfisis espinosa de la séptima cervical, 2° Forma.—La forma del cuello varia segtin la edad y el sexo. Es redondeado en el nifio y en la mujer, y més o menos anguloso en el hombre, por efecto del relieve mis acentuado que en él hacen los mtisculos, los huesos y las diferentes piezas cartilaginosas de la laringe. La grasa, acumulindose debajo de los tegumentos, da naturalmente por resultado la atenuacién de las prominencias, que a veces quedan por completo disimuladas. 3° Dimensiones.—La longitud del cuello es casi la misma en todos los sujetos, siendo por término medio de 8 cm en el hombre y de 7 en la mujer. Las expresiones, pese a todo muy vulgarizadas, de cuello largo, cuello corto, no se hallan, pues, muy justificadas. En efecto, esta longitud esta representada por la altura de la columna cervical, y se sabe que la columna cervical, medida en el esqueleto, presenta sélo minimas Variaciones en sus dimensiones verticales. En cambio, la anchura del cuello es sumamente variable, Esta depende no de las dimensiones horizontales del esqueleto axil, sino del desarrollo de las masas musculares © adiposas que lo rodean, desarrollo que es muy diferente segtin los sujetos: «jQué diferencia — escribe Rrcier —entre el cuello de esos atletas herctileos que vemos en nuestras fiestas y ferias y el de las pobres criaturas demacradas por la miseria y por la inanicién!» Se comprende facil- mente que un sujeto dotado de fuerte musculatura y de cierta robustez, aparente tener un cuello corto, y que, por el contrario, un cuello largo sea el atributo de un sujetohttp:i/tonymanero-disco.blogspot.com 620 CUELLO de constitucién débil y més o menos enjuto, Las anteriores expresiones, por consi guiente, no tienen ningiin valor real, sino tan sélo un valor relativo. Se admite generalmente que el cuello aumenta de volumen en la época de 1a pubertad y durante el embarazo: el desarrollo de la laringe en el primer caso, la tumefaccién del cuerpo tiroides en el segundo, nos explican claramente este hecho. Los antiguos creian que el cuello aumentaba también de volumen bajo Ia influencia de las primeras uniones sexuales: virginum Fic. 468 Corte horizontal del cuello, que pasa por la 7.8 vértebra cervical. euello y de ta nea: de color rovado (Ae la ho los colores Indlean las, diferentes, rey‘ones region tnfrahiolden j de color erde (Bl, ia region prevertebral de color amarifla”(C)," Ia. region esternocteldomastal den 0 carotideas de cotor de naronja {D), iar eepign supracievicuiar’ de aeul (E), a region de ia uuca. La parte fg" coisreada del corte. (F) ‘represeata In’ region raguidea propiamente atcha, 1, plel_y tesldo celular subeuténco, — 2, outanco del eucllo. — 3, 3', las dos cabezas del esternocleldomastol stertcteidatire teipecio. "8, omanioideo, —- 6, estermocieidohiold ino "yonterior, ©” 10,"'minetioa pieverteoralen. =~ “condudte raguideo y mi contenido. = Lay esifago, 4, paquete vasculonervioso del cuello.— >, yugular externa. — ec, venas yogulares anterlores. — 4, recurrente —e"ptens biagulal. Wieatre “posterior del is rmasetero, — 8,1, miloboldeg tpelaido, y_separao. — 4. atrico. == 5, eatlaitoideo. — 6, Pe eentogios. = constriior, oupeior “de faringe, “0, esternocielderiasaldce erinado, hacta "abet Cinatida Neaterna, Siegler “taterna. ria y_ vend facisieos con 42. rama, submentontann. —— 15,” aves lingwal, =~ 34, Weak “lingual: "15, tronéo ‘trclingtofaelat (en el” cual, conftuyen las trea" venas facial,” lingval”y' tireldea), 16, un fragmento de 1a glindula sums proloneacisn anterior. -~ 17, gidndvla sublingual. jervio Hagual con. sus raiuas ys gangilo subsnaxilar. — 18, nervio.biposies ‘bervio del tehioideo. ‘ayer con tu rama descendent y glindula junto a su extremidad posterior, aleanza el borde interior del maxilar, lo costea, y desde entonces pertenece a las regiones de la cara. Durante su trayecto a través de la regién suprahioidea y, por consiguiente, por debajo del maxilar, la facial emite cuatro ramas colaterales, a saber: 18, la palatina inferior 0 ascendente, que se dirige a la amigdala y el velo del paladar; 2.*, la pteri- goidea, destinada al misculo pterigoideo interno; 3.*, la submaxilar, generalmente miuiltiple (tres 0 cuatro), siempre muy corta, que se distribuye por la glandula del mismo nombre; nace de la porcion de la facial que entra en contacto con Ia glindula; 42, la submentoniana, que estd situada primero en la celda submaxilar por encima dela glindula, a la cual ordinariamente proporciona una rama; se desprende luego dehttp:/tonymanero-disco. blogspot.com 634 cvrtto la celda y costea de atris adelante el borde inferior del maxilar, entre el milohioideo y el vientre anterior del digastrico, a los cuales suministra varias ramas, y va a anasto- mosarse en la region del mentén con las ramificaciones terminales de la dentaria in- ferior; la submentoniana, por otra parte, se anastomosa con 1a lingual a nivel de la glindula sublingual, a la que suministra algunas ramas (fig. 476, 8), y por medio de las anastomosis que la unen a esta arteria es como se restablece la circulacién en la lengua cuando se han ligado las dos arterias linguales En los ejercicios de medicina operatoria no se practica ordinariamente la ligadura de la facial sino en la cara externa del maxilar inferior en el punto en que es super- ficial y en que ocupa una situacién casi fija. Mas, en el vivo, debe ligarse més cerca de su origen para que la hemostasis tenga cierto valor. Sélo que, como su trayecto es bastante variable a este nivel, Marcrtino Dovat. aconseja descubrirla primero a nivel de su porcin superficial, que es bastante fija, y seguirla luego en Ja cara superior de la glindula submaxilar hacia su origen. Hemos va indicado anteriormente las relaciones intimas que Ja arteria facial y el tronco venoso tirolinguofacial presentan con la extremidad posterior de la glindula submaxilar. Estas relaciones desde luego nos explican el motivo por el cual, cuando se practica Ia extirpacién de la submaxilar, se recomienda, para evitar la hemorragia, desprender en un principio la glindula de arriba abajo y de delante atras (natural- mente después de la ligadura de la porcién superficial de la facial en el borde del maxilar), y luego cuando sélo esta pendiente por su extremidad posterior, ligar en masa esta especie de pediculo, De este modo se incluyen en la ligadura los vasos pre- citados y la enucleacién de la glindula se hace sin la menor pérdida de sangre. Tam- bign pueden aislarse en este pediculo la arteria y la vena faciales y ligarse por separado b) Arteria lingual.—La arteria lingual, situada un poco por debajo de la facial, se introduce, casi inmediatamente después de su origen, por detras del borde posterior del hiogloso y desaparece en Ja cara profunda de este miisculo, para penetrar en la region de la lengua, Desde el punto en que discurre por detras del borde posterior del hiogloso, sigue un trayecto horizontal y se halla situada algo por encima del asta mayor del hueso hioides, que le es casi paralela, Aun cuando en rigor no se encuentra en 1a regién de que tratamos, Ia arteria lingual establece con ella relaciones tan importantes desde el punto de vista practico, que creemos necesario recordarlas aqui con algunos detalles: sabido es que por la regién suprahioidea y atravesando sus diversas capas es como el cirujano Mega hasta esta arteria para proceder a igadura, Considerada desde el punto de vista de la ligadwra, la arteria lingual (fig. 478) se halla dividida, por el vientre posterior del digdstrico, en dos porciones de desigual importancia: LA, una porcién que se halla situada por detras del vientre, que ocupa el tridngulo Hamado de Béctagp; 2.8, una porcién que se encuentra por delante de dicho vientre y ocupa el trién- gulo Tamado de Pirocorr. La primera es la porcién verdaderamente quinirgica de la arteria, aquella sobi= Ia cual debe hacerse la ligadura en el vivo, porque en este punto la lingual no ha suministrado todavia sus principales ramas; la segunda es aquella sobre la cual se practica de ordinario Ia ligadura en los ejercicios de 1a medicina operatoria. ) Por detrés del digdstrico, ta arteria lingual descansa sobre el constrictor medio de la faringe; esti cubierta por la parte del miisculo hiogloso que corresponde al dngulo, abierto hacia atrés, formado por el asta mayor del hueso hioides y el vientre posterior del digistrico. En este Angulo ¢s donde deben incidirse las fibras musculares que ocultan la arteria, des- pués de haber seccionado previamente la piel y la aponeurosis, abierto la celda de la glin- dula y reclinado esta tiltima hacia arriba y adelante, A) Por delante det vientre posterior del digdstrico, la arteria lingual presenta las mismas relaciones que por detrés: est4 siempre cubierta por el hiogloso y por los planos superficiales de Ia regién; pero, ademés, esti en relacién con el nervio hipogloso, el cual constituye el mejor punto de mira para descubrirla a este nivel. Después de haber incidido los planos superficiales y levantado Ia glindula submaxilar, perctbese, en la pared interna de la celdahttp/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 635 de la glindula, el nervio hipogloso cruzando el miisculo hipogloso, por término medio a lun centimetro por encima del hueso hioides, y luego desapareciendo por detras del milo: deo. En su trayecto por esta pared interna de Ja celda submaxilar, el nervio, segin puede verse en la adjunta figura, forma el lado superior de un pequeiio tidngulo, cuyos otros dos lados estin formados: el anterior, por el tendén intermedio del digistrico pasando por en cima del hueso hioides; el anterior, por el borde posterior del milohioideo. Este tridngulo, que puede denominarse tridngulo hipogtosohioideo 0, simplemente, tridngulo de la lingual (trigonum linguale), tiene por suelo el misculo hiogloso. En este tridngulo, en la cara pro: funda del hiogloso (véase fig. 474) y a igual distancia del nervio hipogloso mayor y del ten- don intermedio del digistrico, es donde se encuentra la arteria lingual. Con relaciones tan precisas, la ligadura de la arteria lin. gual resulta una operacién que es rela- tivamente ficil y cuyos diversos tiempos permiten una precisién, por decirlo asi, matematica. Sin embargo, conviene afia- dir que a veces el tridngulo de la lingual no existe. Esta disposicién se observa en particular cuando el tendén del digits trico esti insertado en el hueso hioides por una limina fibrosa mas ancha y mas Taxa que normalmente; en semejante caso, el tendén permanece distante del hueso hioides de 3 a 4 cm y cubre hasta el nervio hipogloso, ocultindolo asi al operador (MiRieL. y FLoreNcr); enton. ces es posible reclinar el tendén hacia abajo, hacia el hueso hioides, lo que tiene por objeto desprender el nervio hipogloso y crear, en cierto modo, el tridngulo operatorio. B. Venas.—A cada una de las B. Vex Fic. 478 arterias precitadas le corresponde una Reiaciones de Ja arteria lingual con los planos vena, que leva el mismo nombre que" profundos de la region seprabioides (> la arteria que acompaiia. 2. pllenllie. — 2, Mop. — 3:37 antec: y a) Vena facial. —La vena facial ‘rina Tingeals te Gu conducta, de Wharton’ y 'prelougatoa’ antnct att sigue el mismo trayecto que la arte: Gis tihmanisr. 5. taste Sake te: pultnas ae. ia, pero ocupa un plano mas super- “i coieorno de Ia glandula subtiaxtlar’ esta. tneae Sor ficial. En cl borde inferior del ma- 2u%qi3™,d@ Fumes, {a liney, Lerleal tx, snag ol piano xilar la vena se halla todavia situada como en Ia cara, esto es, detris de la arteria. Luego la cruza oblicuamente, pasando sobre ella de tal suerte que en el cuello, a nivel de la parte posterior de la glindula submaxilar, los dos vasos presentan una sitnacién exactamente inversa de la que tenian en la regién geniana: la arteria esté detrés y la vena delante; pero mientras que la arteria est4 situada en el interior de la celda submaxilar, la vena discurre por el espesor de la aponeurosis que forma la parte superficial de la celda. Final- mente, la vena facial aboca, segtin los casos, a la yugular interna (disposicién mas frecuente), contribuyendo a formar el tronco tirolinguofacial, o a la yugular externa (disposicién mas rara). b) Vena lingual. —La vena lingual tiene su origen en la lengua. Con todo y se- guir un trayecto paralelo al de la arteria homénima, no es contigua a la misma, pues mientras la arteria discurre sobre la cara profunda del hiogloso, la vena, mis cercana a los tegumentos, acompaiia al nervio hipogloso mayor, debajo del cual esté situada, y se desliza con él por la cara superficial del mismo misculo. Asi pues, los dos vasos, arterial y venoso, estan separados uno de otro por el espesor del hiogloso. Importa afiadir, sin embargo, que dos venas més pequefias, lamadas venas linguales profundas,http:/tonymanero-disco.blogspot.com 636 cuELLO acompafian a la arteria en toda su extension, Las venas linguales van a parar a la yugular interna, sea directamente, sea fusionandose previamente con la facial y la tiroi- dea para formar un tronco comtin, el tronco tirolinguofacial. La presencia en el angulo posterior de la regién de este ramillete venoso, cuya herida va acompatiada de hemo- tragia abundante, obliga al cirujano a no prolongar muy hacia atras las incisiones practicadas en esta zona. C. Neavios.—Los nervios profundos de la regién suprahioidea (hemos ya des- crito anteriormente los filetes nerviosos superficiales) son tres: el milohioideo, el lin gual y el hipogloso mayor. 2) El nervio milohioideo, rama del dentario inferior, costea el canal milohioideo Se distribuye, en parte, por el milohioideo y, en parte, por el vientre anterior del digdstrico. El nervio lingual, rama del nervio maxilar inferior, nos es ya conocido; discurre por la parte superior y posterior de la regidn, sobre la cara externa del hio- gloso. Se halla situado un poco por encima de la glindula submaxilar, con la que le unen algunos filetes descendentes, procedentes de la lingual y de la cuerda del tambor. Estos filetes nerviosos, antes de Megara la ghindula atraviesan un pequeiio ganglio, el ganglio submaxilar (fig. 447, 18). B) El nervio hipogloso mayor, el mis voluminoso de los tres, se desliza de atrés adelante y un poco de abajo arriba sobre la cara externa del hiogloso, y presenta con la arteria lingual relaciones cuya importancia hemos hecho ya resaltar anteriormente. Est situado, a este nivel, muy junto a la vena lingual, la cual, segtin hemos dicho ya antes, le ¢s exactamente paralela y se halla situada por debajo del mismo. Por lo demas, pasa, como la vena, por la cara posterior del milohioideo y desaparece en la region sublingual para ir a dirigirse por los musculos de Ia lengua. Una anastomosis en forma de asa une, por detras de las glindula submaxilar, el hipogloso mayor con el lingual 2. REGION INFRAHIOIDEA La regin infrahioidea, situada por debajo del hueso hioides, como indica su nombre, ¢s, como la precedente, una regién impar y media que ocupa la parte anterior € inferior del cuello, Luego veremos cuales son sus limites superficiales. En profundidad es conveniente asignarle limites diferentes hacia arriba y hacia abajo: hacia arriba, en toda su por- cién correspondiente a la laringe, se detiene en la cara posterior de este érgano y se halla limitada a este nivel por la faringe, que constituye el érgano principal de la region faringea; hacia abajo, es decir, en toda su porcién correspondiente a la traquea, la region infrahioidea comprende el esdfago, que continua la faringe, extendiéndose, por consiguiente, hasta la regin prevertebral. Como se ve, la region infrahioidea difiere esencialmente de la regién suprahioidea en que, entre sus partes constitutivas, encierra una porcién de los dos grandes aparatos digestivo y respiratorio. Estas formaciones viscerales (laringe, triquea, cuerpo tiroides, eséfago), aqui lo mismo que en el térax y en el abdomen, estin protegidas hacia atris por el plano musculoaponeurético de la regién. Estas formaciones han adquirido, en estos tiltimos tiempos, tanto en medicina como en cirugia, una importancia tan con- siderable que, aun incorporandolas a la regiGn infrahioidea, creemos conveniente des- cribirlas aparte. Estudiaremos, pues, sucesivamente: 1.%, la regién infrahioidea propia- mente dicha, esto es, los diferentes planos que se yuxtaponen por delante de las formaciones viscerales precitadas; 2.°, la laringe (region laringea), que ocupa la parte media de la regién; 3°, la trdquea cervical, que sigue a la laringe; 4°, el cuerpo tiroides (regidn tiroidea), que se extiende por delante y por los lados del conducto laringotraqueal; 5%, el esdfago cervical, que desciende por detras de la tréquea.http:/tonymanero-disco. blogspot.com REGIONES ANTERIORES 637 a) Regién infrahioidea propiamente dicha Describiremos con este titulo el conjunto de partes blandas que estin dispuestas por delante del plano visceral de la regién infrahioidea, es decir, por delante del cuerpo tiroides y del conducto laringotraqueal. 1° Limites.—Sus limites son: 1.%, por arriba, una linea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides y termina, a derecha e izquierda, en el misculo es- ternocleidomastoideo; 2°, por abajo, la horquilla del esternén; 3°, lateralmente, el borde anterior de los misculos esternocleidomastoideos. Asi limitada, esta regién infrahioidea propiamente dicha confina con las regiones siguientes: por arriba, con la regién suprahioidea; por abajo, con la regién esternal, asi como con el mediastino anterior; a derecha ¢ izquierda, con las dos regiones es- ternocleidomastoideas, y profundamente, con la regién tiroidea y ¢l conducto laringo: traqueal, 2° Forma exterior y exploracién, —La regién infrahioidea, con los limites que acabamos de asignarle, tiene la forma de un tidngulo isosceles, cuya base dirigida hacia arriba, corresponde al hueso hioides, y cuyo vértice, ligeramente truncado, des cansa sobre la horquilla del esternén. Es convexa y bastante regularmente redondeada en su parte superior, plana en su parte media y excavada en forma de fosita en su parte inferior. Esta fosita inferior, fosita supraesternal 0 hueco supraesternal, es muy acentuada en los sujetos flacos. Como todas las depresiones peritoracicas, se exagera a cada esfuerzo de inspiracion, sobre todo en el tiraje que acompafia a las disneas intensas, y corresponde a lo que luego describiremos con el nombre de espacio supraesternal. Si exploramos con la vista y el dedo el tridngulo infrahioideo, encontraremos su- cesivamente: 1.%, a los lados y en el limite lateral de la regin, la prominencia o cuerda de los esternocleidomastoideos; 2°, en la linea media, el conducto laringo- traqueal y un canal mds o menos acentuado, en cuyo fondo se siente latir la carétida: ¢s la parte anterior de la regién carotidea, que estudiaremos mds adelante. Si seguimos ahora de arriba abajo el conducto laringotraqueal y sus anexos, encontraremos primero la prominencia dura y resistente que forma el hueso hioides; luego, por debajo del hioides, un canal transversal, el canal infrakioideo, cuya altura es de un centimetro en la posicién ordinaria de la cabeza, pero que puede legar a ser de 2 cm y hasta 2,5 cm cuando la cabeza esta fuertemente inclinada hacia atrés. Sigue luego la nuez de Addn, eminencia bien conocida y desarrollada, sobre todo en el hombre, determinada por la arista anterior del cartilago tiroides; es vertical y esta situada en la linea media, terminando hacia arriba por una pequefia escotadura de concavidad superior. Por debajo de la nuez de Adin, el dedo siente ademas la pro- minencia transversal del cartilago cricoides y, por tiltimo, la waquea que, bajo la forma de columna regularmente cilindrica, desciende hasta esconderse detrés de la horquilla del esternén. Afiadamos que, para esta regién como para la precedente, la actitud de cabeza y cuello en flexidn facilita la exploracién de la regién infrahioidea: es la posicién de exploracién clinica. En la postura inversa, o de cabeza y cuello en extensién, los tejidos estén tensos y forman un plano resistente que dificulta la exploracién de los érganos subyacentes, pero en cambio facilita las maniobras operatorias (posicién operatoria) y el cirujano la hace adoptar al enfermo cuando interviene en esta region. Digamos también que, en estado patolégico, la forma normal de la region infra- hioidea puede estar modificada, sea en totalidad por flemones difusos, por un enfi- sema, por lipomas, sea parcialmente por tumores que, estando situados a los lados,http:/tonymanero-disco. blogspot.com 638 cuELLO proceden cominmente de la regién carotidea (adenitis, aneurismas), 0 que, implan- tados en Ja linea media, tienen por punto de partida la glandula tiroides en la ma- yoria de los casos (bocios). 3° Planos superficiales. — Considerada desde el punto de vista de su constitu- cién anatomica, la regién infrahioidea propiamente dicha nos presenta ante todo: 1. la piel; 22, el tejido celular subcutdneo, este iltimo junto con los vasos y nervios Mamados superficiales. A. Pirt.—La piel es delgada, muy movible y muy extensible. Sabido es con cuanta facilidad se deja distender por las producciones patolégicas subyacentes, sobre todo por el bocio. En la parte inferior de la regién se ve a veces, en la mujer, un surco transversal que, en el limite entre el cuello y el torax, describe una curva gra- ciosa, que algunos anatomistas designan con el nombre de collar de Venus, B, Tryin CELULAR sucur4ngo.—El tejido celular subcutineo, mis 0 menos abundante en grasa, presenta la misma disposicién que en la regién suprahioidea. Encuéntrase también el miisculo cuténeo del cuello (fig. 479, 2) entre las dos hojas de la fascia superficial. Pero este muisculo ocupa solamente la parte externa y supe- ior de la region; se compone de fasciculos, por regla general muy pilidos, que se dirigen oblicuamente de abajo arriba y de fuera adentro. Encuéntrase a veces (una ver por cada dos casos, Vanparte), en el tejido celular subcutineo, por delante del cartilago tiroides, una bolsita serosa, Hamada Ja bolsa pretiroidea de Béclard, Esta bolsa se encuentra, las mas de las veces, debajo de la aponeurosis. C.Vasos ¥ NERVios surERriciates.— En el tejido celular subcutineo se encuen- tan también los vasos y nervios lamados superficiales (fig. 479). a) Las arterias estén representadas por finas ramitas, suministradas por la tiroidea superior. Carecen de importancia. B) Las venas, por lo comin de pequefio calibre y dispuestas irregularmente, van a parar, las més de ellas, a las yugulares anteriores. Estas venas, en ntimero de dos, una derecha y otra izquierda, corren de arriba abajo a cada lado de la linea media, hasta 1 6 2 cm por encima de la horquilla esternal, En este punto se tuercen de siibito hacia fuera y, perforando la aponeurosis superficial, se insimian por debajo del esternocleidomastoideo, discurren paralelamente al borde superior de la avicula y van, finalmente, a vaciarse en la subclavia en las proximidades de la desem- bocadura de la yugular externa, Durante su trayecto descendente, las dos yugulares anteriores se anastomosan con la yugular externa, la cual, como sabemos, ocupa la regién esternocleidomastoidea, Por otra parte, estan unidas entre s{ por una o varias ramas transversales. Las venas yugulares anteriores, que constituyen una via de deriva cién para la circulacién de las yugulares internas, no requieren ninguna atencién, desde el punto de vista quirtirgico, en estado normal. Pero no puede decirse Jo propio cuando existe una compresin de las venas profundas del cuello y una notable difi- cultad en la circulacién, como se observa en ciertas variedades de bocio. En tales casos se las ve doblar y triplicar su volumen. Ahora bien, hallandose estas venas envainadas por las aponeurosis que describiremos dentro de un instante, fécilmente nos explica- mos que su herida pueda complicarse con «la entrada de aire en las venasy y ser répidamente mortal (BrtRorH, WaLFLER). Por lo tanto, es prudente no seccionarlas nunca sin haberlas antes ligado 0 pinzado. 7) Los linféticos superficiales se dirigen, en su mayoria, a los ganglios de la re- gién esternocleidomastoidea 0 de la fosa supraclavicular. Algunos, sin embargo, los més internos, se encaminan hacia la horquilla esternal y se pierden en los ganglios supraesternales, que describiremos al estudiar la aponeurosis cervical superficialhttp://tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 639 8) Los nervios superficiales, por wtimo, proceden de la rama transversa del plexo cervical superficial y se distribuyen por los tegumentos, la mayoria de ellos después de haber atravesado el cutineo. NN Hn HN Fic. 479 Region infrahioidea. tmplemente la. plel; en el lado tzquierdo se han extirpade ademés el euténeo, sibcutdneo” y'ta" aponeurosie wuperticla aniculo, adipoco en su cara. profunda. En el Jado derecho oe ha extirpa eh 1, colgato eutsnco, cor una, seulo, entsneo. — 3, apo- peurvsis cervical soperacial. “a, lag subewtaneas: — 5, wens yugular at Bi, red. venoce’ superna ‘ataltas do Ta rama cervical ‘transverse del. exo’ cervical superftal. — 7, esternocieidomastoldeo, —- 8, Om10: Bold. 8, eiternocildeinntldco. “VO, "paqueevacalonerviow del chlo eallendo de iacar’profunda” el fatormocleideinastoldeo, il, espacio supraestertal, con el ore do 1a venm uastomotica que reine Ine do Tus: Sten anteriores: ~~ 12, hero “hides.” ¥ 4° Aponeurosis superficial, espacio supraesternal. — Esta aponeurosis, que se designa a veces con el nombre de aponeurosis infrahioidea, cubre toda la region, y, andlogamente a la aponeurosis suprahioidea, es una dependencia 0, mejor todavia,http:tonymanero-disco.blogspot.com 640 cUELLO una porcién de la aponeurosis cervical. Por arriba, se fija a la cara anterior del hueso hioides y, por encima de este hueso, se contintia con la aponeurosis suprahioidea A fos lados, se divide, al alcanzar el borde anterior del esternocleidomastoideo, en dos hojas, que pasan, una por delante de este muisculo y otra por detrés del mismo. Por abajo, y a algunos centimetros por encima del esternén, se divide también en dos hojas, anterior y posterior. Estas dos hojas se insertan en el borde superior del esternén, la primera en el labio anterior y la segunda en el labio posterior de este borde. De este modo circunscriben, al separarse, un espacio cerrado por todas partes, el espacio supraesternal. El espacio supraesternal, descrito ya por Gru- nER en 1867, ha sido estudiado de nuevo por Pout- SEN. Visto en un corte sagital, luego de inyectar en su cavidad una materia solidificable (fig. 480), presenta la forma de un tingulo, cuyo vértice, dirigido hacia arriba, est4 formado por el desdo- blamiento de la aponeurosis cervical superficial y cuya base descansa sobre la horquilla esternal. Vis to de frente (fig. 481), se nos presenta asimismo en forma de un tridngulo dispuesto en sentido in- verso; a base de este triingulo, que esti dirigida hacia arriba, se extiende de un esternocleidomas toideo al otro; su vértice, ligeramente truncado, redondeado y romo, corresponde a la horquilla esternal. Podemos considerar en la fosa supraesternal, Fic. 480 Fosa supraesternal, vista en un corte sagital. pericithy con 2 9 sponeuross_cerviea! _si- F Be mak doe bollias “Be desdoblamnento naterlor $ posterior, ==) toss Stprecsternal, "a, suagomous entre ins ‘dor Practtefasien = 6, traques. —f, eayuan af on 7"; el erigen ‘del troned bragulocet. Lice: ,”"irenco‘venoto braaulocstdlico iz- ‘qulerds, “8, euerpo tinaides- =" 10, reson dei fimo. =~ ai," {ego celular’ peeragveal. con ieticy gation 9 algunas’ vense tioideas, 12, piel y Welido celular” eubeutaneo. aparte su base y su vértice, una pared anterior, una pared posterior y dos bordes laterales. Su pared anterior est formada por la hojilla anterior de la aponeurosis cervical superficial, por el tejido celular subcuténeo, que encierra a veces en este punto un ganglio linfético (M. Pare), y por la piel. Su pared posterior, que ciertos autores (T: GucHI entre otros) refieren a la aponeurosis cer- vical media, est4 constituida por la hoja posterior de esta misma aponeurosis cervical superficial, reforzada por detrés por la aponeurosis media y por los miisculos esternocleidomastoideos y esternotiroideos. Los bordes late- rales corresponden, a derecha e izquierda, al borde anterior del esternocleidomastoideo. A este nivel las dos paredes anterior y posterior se retinen y cierran la celda. Sin em- bargo, conviene afiadir que el espacio supraesternal envia dos prolongaciones laterales, que, desprendiéndose de su parte media, pasan por debajo del esternocleidomastoideo, siguiendo la parte superior de la clavicula. Estos diverticulos, descritos por GRuBER (fondos de saco de Gruber), tienen una forma redonda u oval; su longitud es de 22 a go mm; su altura, de 15 a 25 mm, Comunican con el espacio principal por medio de un orificio relativamente estrecho. El espacio supraesternal esta Meno de una masa celuloadiposa, en cuyo interior se ven dos o tres ganglios linfiticos, que se pueden denominar ganglios supraesternales. Contiene las dos venas yugulares anteriores y también la anastomosis transversal que las une entre si. A los fondos de saco de Gruber corresponde la porcién horizontal de las dos venas yugulares. El espacio supraesternal puede ser asiento de colecciones supuradas que recono- cen por causa, bien una osteitis de la horquilla esternal, bien, las mas de las veces, una inflamacién tuberculosa de los ganglios que se hallan contenidos en su cavidad.http/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 641 5° Capa muscular. —Por debajo de la aponcurosis superficial se encuentra una capa muscular importante, formada por misculos aplanados y acintados, los muisculos infrahioideos. A esta capa muscular corresponde una aponeurosis especial, la aponeu- rosis cervical media. A, MUscuLos irranioweos.—Son cuatro, a saber: el esternocleidohioideo, el omohioideo, el esternocondrotiroideo y el tirohioideo. a) El esternocleidohioideo (fig. 479, 7) es un miisculo en forma de cinta, de 20 a 25 mm de anchura, que se inserta, por abajo, en la extremidad interna de la clavicula, asi como en la parte externa de la cara posterior de la primera pieza esternal. Desde alli se dirige oblicuamente hacia arriba y adentro para ir a inser- tarse en el borde inferior del hue- so hioides. Contiguos a nivel de su insercién hioidea, los dos misculos esternocleidohioideos se separan gradualmente el uno del otro al dirigirse al trax, circunscribiendo asi entre ambos un pequefio espa- cio triangular de base inferior. 8) El omohioideo (fig. 479, 8) se desprende de la cara profunda del esternocleidomastoideo a 3 6 4 cm por encima del esternén. Dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y adentro, no tarda en He- gar al hueso hioides, fijindose en el borde inferior de este hueso, Figwa8t ; por fuera del precedente. El Fos supracsternal abierta en su parte anterior. muisculo omohioideo, al atravesar ,,22,Reraala estemal. — 2, eterocildomastolde, con. 2', cate 12, cabo, clavicular. “5, aponeurosis cervical supettieat, 1 hoyfla Go desdabiauilent® anterior constituyendo ta. pated SSeteriot “ampllamente “ablerta ch esta prepsracion Ge Ia ctlday sea hopin. de desoblamienta posterior formando In pared ‘peste: dea, la divide en dos porciones de Fr 5 "t'tosa-~'a, fou aupracsternal, con a’, au. prolonesalch era fondo" de tien de Grate tabiito a, In" darecha avin forma triangular: el tridngulo Beier cane aie Sura Lore su is J. Inalenda “a a iequierda ‘com una linen de puntos; S: b* ema omotraqueal y el iridngulo amo- ¢ eGe.s Ey datte sO sueredecs “trinorerml erie” fa aoe hioideo de Ve.reau. El tridngulo venas. —7, clavioula. — 8, pectoral mayor. omotraqueal, situado hacia den- crtber"inuisao: ? “* "nde teamstads em ol fondo de waco de tro y abajo se encuentra limita- do: hacia dentro, por la linea media; hacia fuera y arriba, por el omohioideo; hacia fuera y abajo, por el esternocleidomastoideo. El tridngulo omohioideo, menos extenso que el precedente, est formado: hacia arriba, por el asta mayor del hueso hioides; hacia dentro, por el omohioideo; hacia fuera, por el esternocleidomastoideo. Este liltimo triingulo est4 ocupado por tejido celuloadiposo, y a su nivel se efecttia Ia bi- furcacion de la carétida primitiva. >) El esternocondrotiroideo (fig. 482, 5) es un muisculo en forma de cinta situado detrés del esternocleidohioideo, Se inserta, por abajo, en el primer cartilago costal y en la cara posterior del mango del esternén. Desde alli se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera y va a fijarse: 1.%, en los dos tubérculos de la cara externa del carti- lago tiroides; 2.°, en una cuerda ligamentosa, oblicua hacia arriba y afuera, que rene ambos tubérculos. Los dos esternotiroideos, contiguos hacia abajo a nivel de su insercién esternal, se separan gradualmente a medida que se aproximan a la laringe; de ahi que estén separados uno del otro por un espacio triangular de base superior. 8) El tirohioideo (fig. 482, 6) es también un misculo aplanado, situado debajo del esternocleidomastoideo, Continuando el misculo precedente, tiene exactamente su Lea diagonalmente la regién infrahioi-http:/tonymanero-disco. blogspot.com 642 curLLo origen en el punto en que termina el esternotiroideo y va a insertarse, por otra parte, en el borde inferior del cuerpo y de las astas mayores del hueso hioides. Fic. 482 Regién infrahioidea: plano subaponeurdtico. Ay nueso hloldes. — B, membrana tirohtoldea. tiroides. — D, membrana ertcotiroidea, — 2, car tnago ‘eresides: Py traaea, 0» horgullis. del “L, plel_y teldo celular subeuténeo, — 2, esternocleldomastoldeo tuertemente reclinado hacia fuera, — 3, 3°, ssternccleldomastoldeo. “4, 4°, omonioldeo, —~s, esternotoldce, — 6, tirohloidea con sau fervio. ~~ 7, eclepurotdeo. Srcuerpo tires en'Ia pirémide de Lalouette « ta taquiesda* Ya peratizoise Bia ‘sido “cgnservada ‘en. al indo derecho, —~ 8» cardtida prunitiva, — 8", cardtida (con sus oe ramas laviagessi. ‘11, vena yeular inter que reolbe Som atuentas medias e inferlores, 12," laringeo’ supetie. indo iequierao, . 18, Fama “descendente del hipogiore. 14, ganglios liafétioos, B. APONEUROSIS CERVICAL MEDIA. — Cada uno de los misculos que acabamos de describir esté envuelto en una vaina propia: estas vainas, celulosas més bien que fibrosas, son una dependencia de la aponeurosis cervical media.http://tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 643 La aponeurosis cervical media, como es sabido (véanse los tratados de Anatomia descriptiva), se extiende de un omohioideo al otro. Inserta por arriba en el hueso hioides, va a fijarse, por abajo, en todos los puntos éseos 0 fibrosos del orificio supe- rior del térax (esternén, clavicula, primera costilla, aponeurosis del subclavio) que pueden suministrarle un punto de insercién. Conviene afiadir que, a nivel de sus inserciones tordcicas, envia a los grandes vasos venosos de la base del cuello (tronco venoso braquicefilico, venas tiroideas, etc.) expansiones mds 0 menos resistentes, que rodean a los citados vasos y los mantienen asi constantemente abiertos. Esta disposicién es importante desde el punto de vista fisiolégico, pues permite que el vacfo producido por Ja inspiracién se haga sentir hasta aquel sitio, facilitando singularmente la circulacién venosa del cuello y de la cabeza. No lo es menos en patologia, pues que, por el mismo mecanistuo, favorece Ja entrada del aire en una vena accidentalmente abierta, complicacién que casi siem- pre es mortal. También, por tltimo, es importante en medicina operatoria, puesto que, tomando el misculo omohioideo como punto de referencia para la aponeurosis cervical media y reclinado hacia abajo este miisculo y su aponeurosis, es posible separar y evitar las grandes venas de la base del cuello, 6° Capa retromuscular.— Més all de la capa muscular que acabamos de des- cribir se encuentran las formaciones mas diversas. Tales son (fig. 482), yendo de arriba abajo: 1.2, la porcién cervical de la tréquea o traquea cervical; 22, el cuerpo tiroides; 3 la laringe; 4.°, la membrana tirohioidea; 5°, el hueso hioides. Segin hemos mani- festado anteriormente, estudiaremos aparte la laringe, la traquea y el cuerpo tiroides, limitandonos a describir aqui, como fondo de Ja region infrahioidea, el hueso hioides y la membrana tirohioidea, a la cual afiadiremos el espacio preepiglotico. 4, Hveso ntowes. — El hueso hioides pertenece a la vez a las dos regiones supra € infrahioideas. Est constituido por un cuerpo, ligeramente aplanado de delante atrds, y cuatro prolongaciones o astas, que se distinguen en astas mayores y astas me- nores. Este hueso, que no tiene con el esqueleto ninguna relacin inmediata, se halla como perdido en medio de las partes blandas del cuello y goza, por consiguiente, de una gran movilidad. Esta movilidad no deja de estorbar a veces al cirujano que interviene en esta regidn, legando a ser indispensable, por ejemplo, durante el curso de Ja ligadura de la cardtida externa o lingual, hacer sujetar el hueso hioides por un ayudante en el curso de las manipulaciones operatorias. El hueso hioides, como es sa- bido, contribuye a formar el esqueleto de Ja faringe. Sus fracturas, relativamente raras, deben a la vecindad de este érgano cavitario toda su gravedad; en efecto, abiertas en la faringe, se infectan casi fatalmente. B. MEMBRANA TIROHIOIDEA.— La membrana tirohioidea une la laringe al hueso hioides, despréndese, por abajo, del borde superior del cartilago tiroides y va a fijarse, por arriba, no en el borde inferior, sino en el borde posterior del cuerpo del hueso hioides, asi como en el borde posterior de sus astas mayores. Incidiéndola paralela- mente y a nivel del borde inferior del hueso hioides, es como se descubren los orificios supcriores de la faringe y del eséfago, la epiglotis y la porcién laringea de la faringe, en la operacién propuesta por Marcatcne con el nombre de laringotomia infrahioidea y denominada con mas propiedad por Ricuer faringotomia injrahioidea (fig. 491). Morfoldgicamente, la membrana tirohioidea es un cuadrilatero de 4 a 5 cm de anchura y de 2 a 3 de altura. No tiene el mismo aspecto en todos sus puntos. Grucsa y resistente a nivel de su parte media (ligamento tirohioideo medio), es igualmente resistente a nivel de sus bordes laterales (ligamentos tirohioideos laterales), que hasta a veces contienen pequefios nticleos cartilaginosos; en cl resto de su extension es delgada y celulosa. Presenta dos caras: una anterior o superficial y otra posterior o profunda.http://tonymanero-disco. blogspot.com 644 curLto a) Cara anterior.—La cara anterior esta separada del miisculo tirohioideo que Ja cubre por tejido celular laxo y, a menndo, por una verdadera bolsa serosa, la bolsa serosa de Boyer, cuyo desarrollo es la consecuencia de los movimientos incesantes de descenso y elevacion de la laringe en el acto de la deglucién, Esta bolsa serosa (figu- ra 483, A y B), que presenta, tanto en su forma como en su extensién, numerosas variaciones individuales, se prolonga ordinariamente hacia arriba entre la membrana tirohioidea y la cara posterior del hueso hioides. A veces es asiento de higromas, supu- rados © no supurados, a los cuales los antiguos cirujanos atribuian erréneamente las fistulas medias del cuello. Por esta misma cara anterior de la membrana 0, més exactamente, por sus lados, en la _unién de sus dos tercios superiores con un tercio inferior, discurren los vasos laringeos superiores y el nervio de igual nombre, que se deslizan por encima de ella antes de perforarla para penetrar en el espacio submucoso del piso superior de la laringe (véase fig. 482, 12); el trayecto del nervio es oblicuo de arriba abajo y de atrds adelante; los vasos discurren transversalmente y por debajo del nervio. Para evitar herirlos en la faringotomia subhioidea, se recomienda, como antes hemos dicho, seccionar la membrana junto al borde inferior del hioides. Es prudente, para estar se- guro de no lesionar el nervio, que se halla de manera particular expuesto a ello debido a su direccién oblicuamente descendente, no rebasar los limites posteriores del hioides al seccionar los tejidos (Porter y R. Picgué). Se encuentran a veces en Ja cara superficial de la membrana tirohioidea dos o tres pequefios ganglios linfaticos (Bourcery y Jacon): cuando existen, reciben los linfati- cos emanados de los canales faringolaringeos. No son, pues, anexos del aparato linfa- tico, sino del faringeo. b) Cara posterior. —La cara posterior de la membrana tirohioidea corresponde lateralmente, a la mucosa que reviste los canales faringolaringeos; 2.°, en la linea media, a la cara anterior de la porcién no libre de la epiglotis, de la que, sin embargo, est separada, en parte, por una pequefia cavidad, cerrada por arriba por los pliegues glosoepigléticos y ocupada por una masa celuloadiposa (fig. 484, 18): la cavidad preepi- glética que describimos a continuacién. C. Cavan preevictérica.— La cavidad preepiglética, denominada wmbién es- pacio preepiglético, ha sido estudiada desde el punto de vista medicoquirirgico por Brousses, Brautr, Dareaux, Porrrer y R. Prcgué. Tiene la forma de un prisma tri- angular, de base superior correspondiente a los repliegues glosoepigléticos (en realidad esté separada de ellos por una delgada membrana, la membrana hioepiglética de Poi- rier y R. Picqué, extendida transversalmente del borde posterior del hioides a la epi- glotis) y de vértice inferior, que corresponde al punto de insercién de la epiglotis en el cartilago tiroides. En realidad no es una cavidad tinica, sino que se halla dividida en dos cavidades secundarias por un tabique medio sagital que va de la membrana tiroidea a la epiglotis. Estas dos cavidades secundarias contienen ambas una pequefia masa celuloadiposa, La cavidad preepiglética esté sélidamente cerrada por arriba por la membrana hioepiglética, y hacia dentro por el tabique sagital antes indicado. En cambio, su oclusién es incompleta en los puntos siguientes: 1.%, hacia abajo, donde la cavidad comunica con la capa submucosa de la endolaringe; 2°, hacia fuera, donde comunica con la capa submucosa de la faringe (canal laringofaringeo) y hasta con la capa celulosa de la regién carotidea por mediacién del orificio que da paso a los vasos y nervios laringeos superiores. Por estos puntos débiles, 0 abiertos, es por donde Ios flemones desarrollados en la cavidad preepiglética tienen tendencia a difundirse. Estos flemones, sefialados por primera vez por Brousses y BRAvLT, son en ex- tremo raros. Debido precisamente a la situacién de la celda en que se originan, se manifiestan al principio por una tumefaccién de consistencia lefiosa, que reside a lahttp:l/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 645 altura de la regién tirohioidea y deja indemnes el suelo bucal y la lengua, pero se acompafian de disnea, disfagia y disfonias intensas, y tienen, por otra parte, tendencia a invadir las partes laterales de la faringe; si no se interviene, pueden difundirse por la regién suprahioidea, EI tratamiento que debe aplicérsele, cuando estin todavia limitados a la celda preepiglotica, consiste en la incisién de la membrana tirohioidea; pero cuando el pus ha invadido por difusién la regién suprabioidea, la incisién deberd practicarse en esta regidn, yendo hasta la base de la lengua. 72 Vasos y nervios profundos.— Las arterias destinadas a la capa subaponeuré- tica de la regién infrahioidea propiamente dicha son de pequefiisimo calibre y por 10, esto no merecen atencién alguna en la practica. Las venas se dirigen, unas a la yugu- lar anterior y otras a las venas tiroideas. Los linfaticos se dirigen, en parte a los gan- glios supraesternales y en parte a los ganglios carotideos, Los nervios proceden de dos origenes: 1.°, para el tirohioideo, del tronco del mismo hipogloso; 2.°, para los otros tres misculos (omohioideo, esternocleidomastoideo, esternotiroideo), del asa del hipo- gloso, que volveremos a encontrar en la regién esternocleidomastoidea. b) Laringe (ReGt6n Larincea) La laringe ocupa la parte media de la regién, Es una porcién altamente diferen- ciada del conducto aéreo, que no sélo sirve para el paso del aire de la respiracién, sino que ademis, y éste es su principal cometido, es el drgano esencial de la fonacién. Por eso sus lesiones, en la mayoria de los casos, van acompafiadas de alteraciones fun- cionales de la respiracién (disnea, tos) y de la fonacién (ronquera, afonia). Después de algunas consideraciones generales sobre la laringe, estudiaremos su constitucién anatémica o arquitectura. Estudiaremos luego la superficie externa de la laringe o exolaringe, por medio de la cual este érgano se relaciona con las formaciones que le rodean, y, por tiltimo, su superficie interna 0 endolaringe.http:ftonymanero-disco.blogspot.com 646 cuELLo Insistiremos un poco en esta descripcién de la cavidad laringea; porque si por un lado Ja laringe pertenece por su superficie externa a Ia cirugia general, pertenece igualmente por su superficie interna a Ja cirugia especial, a la laringologia. En efecto, han pasado ya los tiempos en que las enfermedades de la latinge eran en su. mayoria del dominio de la pato- logia interna y en que la descripcién del interior del érgano era exclusivamente de 1a in- cumbencia de la Anatomia descriptiva. Hoy dia, merced a la laringoscopia, el cirujano ve la superficie interna de la laringe, la explora e interviene en su cavidad. Asi, pues, debemos conocer bien su disposicién normal, y por esto destinamos a su estudio el espacio que, en una obra de Anatomia topogrifica medicoquinirgica, nos parece corresponderle legitimamente. © Consideraciones generales. —Examinaremos ripidamente Ja situacién de la laringe, sus dimensiones y sus medios de fijacién. a) Situacién.—La laringe esta situada (fig. 482): 1.2, inmediatamente por de: lante de la faringe, con la cual comunica; 22°, por encima de la traquearteria, organo al que corona a modo de capitel; 3°, por debajo de la lengua y del hueso hioides. Su limite superior, formado por el borde superior del cartilago tiroides, corres- ponde en el adulto, y estando el sujeto en acticud erecta, a la parte superior del cuerpo de la quinta vértebra cervical. Su limite inferior, constituido por el cartilago cricoides, corresponde al reborde inferior de la sexta vértebra cervical; recuérdese que el tubérculo anterior de la apéfisis transversa de esta vértebra es el tubérculo de Chassaignac, punto de referencia importante en medicina operatoria para la ligadura de la carétida primitiva, Este li- mite inferior se encuentra, en el adulto, a 45 6 47 mm, aproximadamente, por encima de la horquilla esternal. Segtin ha demostrado A. Fasquette, desciende cuando cxiste un hundimiento de la columna cervical (debido, por ejemplo, a una subluxacién 0 a una fractura), y el cricoides puede entonces no hallarse separado del esternén sino por una distancia de 28 mm o menor. Este descenso del cricoides debe buscarse en los sujetos que han sufrido un traumatismo de la regién cervical y, en un caso dudoso, puede servir para reconocer una fractura o una subluxacién de las vértebras cervicales. La situacién que, con relacién a la columna vertebral, acabamos de asignar a Ia laringe del adulto, es la que presenta por lo comtin en el cadaver. Pero, en el vivo, ocupa una posicién scnsiblemente mas baja, como es facil observar examinando con los rayos X el cuello de un sujeto cuya cabera esté en posicién erecta. Si se ha tenido el cuidado de colocar dos puntos de guia metilicos (un alambre de plomo, por ejemplo), uno a nivel del borde supe. rior del cartilago tiroides y otro a nivel del borde inferior del cartilago cricoides, y si se anota el punto de la columna vertebral sobre el cual se proyectan estos dos puntos de mira, observaremos lo siguiente: 1.°, el limite superior de Ia laringe corresponde ordinariamente al disco que separa Ia sexta cervical de la quinta; 2°, el limite inferior corresponde al borde superior de la primera dorsal. Estas cifras son las que hemos obtenido seis veces en diez sujetos de diversa estatura (nombres de veintidés a veinticuatro afios), que hemos examinado con ayuda de los rayos X. Afiadiremos que la situacién de la laringe varia sensiblemente segim la edad y segin €l sexo: ¢s mis clevada en el nifio que en el adulto, y més elevada igualmente en la mujer que en el hombre. También varia en el mismo sujeto (la laringe, segiin veremos pronto, gora de una movilidad bastante grande cn el sentido vertical), segiin que la cabeza esté en extensién o en flexién, segtin que la faringe (a la que la laringe esta en parte adherida) se halle en reposo o en estado de contraccién (deglucién), y, por ultimo, segtin que Ia laringe misma esté en funcién (canto, fonacién) 0 no; asi, el érgano se eleva durante la extensién de a cabera, durante el primer tiempo de la deglucién y durante la emisin de los sonidos agudos, y desciende, por el contrario, durante Ia emisin de los sonidos graves. b) Dimensiones.—Las dimensiones de la laringe del hombre adulto son, por término medio, de 40 mm en sentido vertical, 43 mm en sentido transversal y 36 mm en sentido anteroposterior, Varfan mucho segtin los individuos y segtin el sexo: sabe- mos que son mds pequefias en la mujer que en el hombre (sobre todo en el sentidohttp:l/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 647 anteroposterior). Varian también segin las edades; recordemos, a propésito de esto, que en Ja época de la pubertad la laringe crece stibitamente y que sus modificaciones morfoldgicas acarrean cierto mimero de fenémenos de orden funcional, cuyo conjunto constituye lo que se lama la muda de la voz. Este brusco desarrollo es, como se sabe, mis acentuado en el sexo masculino que en el femenino. Si es incompleto, la voz conserva sus caracteres infantiles y se conoce con el nombre de voz eunucoide. ©) Medios de fijacién.—La laringe se halla mantenida en su posicién: hacia abajo, por su continuidad con la tréquea; hacia arriba, por su continuidad con la faringe. Gierto mimero de mtisculos y de ligamentos, que hemos estudiado en la regién precedente, la enlazan también, por una parte, con el hueco hioides y, por otra, con la base del térax. Estos diversos medios de unién deben ser sucesiva y metédicamente separados en la laringectomia o extirpacién de la laringe. A pesar de la multiplicidad de sus medios de fijacién, la laringe goza de movimientos nu- merosos y bastante extensos: movimientos verticales de 2 6 3 cm de extensién, que se producen durante Ja deglucién; movimiento anteroposteriores asociados a los precedentes, y. por ultimo, movimientos de lateralidad que ficilmente le imprime el cirujano. Todos estos movimietntos normales pueden sufrir, en estado patolégico, modificaciones que importa conocer; asf, por ejemplo, se hallan mis © menos abolidos cuando existe inflama- cidn_ perilaringea; la excursién vertical de la laringe esté considerablemente aumentada en el caso de estenosis intralaringea, mientras que, por el contrario, esti muy reducida cuando el obsticulo a la respiracién ocupa la regién in: fraglética, la traquea, por ejemplo (en este tilt mo caso, segin AveLLIs, la laringe esté muy baja, casi sumergida en la fosita supraesternal); por wiltimo, ocurre que en ciertos casos de aneu- 1a aértico (Lrrrex), Ia triquea y Ia laringe presentan movimientos comunicados, pulsacio- Fie. 484 Corte sagital de la laringe: segmento dere- cho del corte visto por su cara interna (T-} A, enlglotis, con A’. licamento tioepteist 2, Sars thoes, c.egrtinge rate. Giese al hee aca, aon carlaginons 1,_asta mayor del nodes, — 9, asta. superior ol turoiaese*—"S, membrana tronoidea, con am tase Elemlo que va ‘a Imsertarae ch ias‘aredes’ Laersien ae ie “hig” 2 iment tivhotdeo ate aa, Sy vente e ign “supracistica” ge ia taringe. “= 0." aa pores lotiens “Ti, “felieew aitenoes sere fe eo: ‘sponge ai orks superior el aia eslooleo, if, poreida menbranosa do la traquea. "18, pe- ‘uete “adlposo preepisttleo.—- 19, thvevulo. tironlet tteo, "20, otsn sarcsa de" Boyer.’—"'21, 22, muscu: {og ‘ao ia lengua, 25» base do la lencta. ~~ 24, re Dllepte elosoepicldtion iedio, “~ 2, ‘cosa Tartvgea, nes, que la mano del clinico percibe con gran claridad cuando el cucllo del enfermo se halla en extensién. 2° Arquitectura,—La laringe se compone esencialmente de piezas cartilagino- sas, cartilagos de la laringe, que constituyen su esqueleto, E: tos diversos cartilagos estan unidos entre si por articulaciones y ligamentos y se ponen en movimiento por muisculos muy numerosos; por fin una mucosa, la mucosa laringea, tapiza su superficie interna, Limitaremos el estudio que vamos a hacer de estas diversas partes constitutivas de la laringe a breves indicaciones, salvo lo concerniente a la anatom{a medicoquirir- gica, remitiendo a los tratados de Anatomia descriptiva para més detalles.httpl/tonymanero-disco. blogspot.com 648 cvuELLo A, CarriLaGos DE LA LARINGE.—Son nueve (figs. 485 y 486): 1.%, tres impares y medios: el cartilago cricoides, el cartilago tiroides y 1a epiglotis; 2.°, seis pares y late- rales, a saber: los cartilagos aritenoides, los cartilagos corniculados de Santo} cartilagos de Wrisberg. Cartilago cricoides. —El cartilago cricoides, que no es otra cosa que el primer anillo de la tréquea, modificado para soportar la laringe propiamente dicka, presenta iy los Fic. 485 Fic. 486 Cartilagos y ligamentos de la laringe Cartilagos y Tigamentos de la laringe vistos por su cara anterior (T-). vistos por su cara poster‘or (T-). iq, 495. — A, hneso bloldes, con: a, w¥s astas mayores; a’, sus asian, menores. — B, cartiago tUrldes, — cand crioitdg Mb, Gniasieria,”*_ "Te tembana. rahlclden, "2, "gamenics_tirohoidcoslteraes, con Seles “enctilnginese contenido fmemirann erieotiroldeas 8» a frifiion pars’ el péso de. los aos Taringeos superiors. — ‘anton del ericaldes eon Ia. traquea, Ibueso_loldes. — B, saperiores ; b', sua antag snferiores. — eaitiiago. crieaees ~ D-avtfiago “acltonoldce, —~ i,” cartflagys comniculados 0 de “Santorini. — F, epiglotis. we Rtaeslas <= 1, Meamentor ucchloideos laterals, “con i am mcleo catilaginoso. 2,” membrana tir roldéa con Ss criteio ‘para la. arterialaringea superior gamento. tireepiglatico. ~~ &, ligamentos tiroar Teholdeos inser lore ‘rticulscioner_y" ligamentos we gy Tarticuinciones. 9, ligamentos, erieati- foldcos laters, eon a, sus faseleulos assendcutes, ya", 8s ‘esséndentes, —7, waion del er.eoides cos la forma de una sortija de engarce posterior. Se osifica, como los dems cartilagos de la laringe, a partir de la edad adulta, Sus fracturas son excepcionales y no se producen sino bajo Ia influencia de un traumatismo intenso, lo cual explica por qué, en seme: jante caso, se ha observado a menudo la muerte del herido. Su seccién, en la traqueoto- mia del adulto, ¢s cuando menos imitil, pues dada la poca elasticidad del cartilago en esta edad y su forma de anillo completo, es casi imposible separar suficientemente los dos labios de la herida; no ocurre lo propio en el nifio. b) Cartilago aritenoides. —Los angulos superiores del engarce o parte ancha del cricoides soportan los cartilagos aritenoides, pequefias piramides triangulares, cuyo értice superior es libre y cuya base inferior descansa sobre el cricoides. El vértice de cada aritenoides, dirigido hacia arriba, se inclina ligeramente adentro y hacia el del Iado opuesto. Esta coronado por el cartilago corniculado 0 cartilago de Santorini, que le adhiere intimamente y lo contintia; mas adelante volveremos a hablar de ello.http:/itonymanero-disco. blogspot.com REGION NES ANTERIORES 649 La base ofrece dos apéfisis: una anterior, llamada apéfisis vocal, por dar insercién a la cuerda vocal, y otra externa, denominada también apofisis muscular, porque en ella se insertan los misculos motores del cartilago, En los casos de estrechez de la laringe se aconseja practicar la aritenoidectomia con objeto de permitir la flexibilidad de la cicatriz, ©) Cartilago tiroides. — El cartilago tiroides se asemeja mucho a un libro se abierto cuyo lomo fuese vertical y estuviese vuelto hacia delante. Esté formado por da cartilagos laterales dispuestos en sentido vertical y unidos entre si en la linea media por otro cartilago muy pequefio, en forma de aguja de brdjula, que ha sido descrito por Rawpaup y RENAULT, La existencia de este pequefio cartilago, que no se fusiona con las piezas laterales sino al quedar terminada la osificacién del tiroides, nos explica el motivo por el cual, en las fracturas observadas en los sujetos cuyo cartilago no se halla osificado, Ja fisura est4 siempre situada, no en la linea media, sino algo por fuera de ella, correspondiendo a la sutura que une las piezas laterales con la pieza media El borde inferior del tiroides descansa sobre la circunferencia del cricoides, a la que esté unido por la membrana cricotiroidea. El borde superior presenta en la linea media una escotadura siempre facil de percibir a través de los tegumentos. Los dos bordes posteriores derecho ¢ izquierdo dan insercién a la faringe y se prolongan hacia arriba y hacia abajo, formando dos apéfisis verticales: las astas mayores y las astas menores. Las cuerdas vocales van a insertarse, por delante, en el angulo saliente del tiroides; por lo tanto, en la tirotomia de Desautt (operacién que, como se sabe, consiste en hundir el cartilago en la linea media para extraer cuerpos extrafios, proceder al ras- pado de la cavidad de 1a laringe y extirpar tumores), la seccién del tiroides debe ser practicada exactamente en la linea media, para no herir ninguna cuerda vocal 4) Epiglotis. —La epiglotis es un fibrocartilago, impar y medio, situado por de- lante del orificio superior de la laringe, sobre el cual desciende a modo de opérculo cuando la laringe, en el acto de la deglucién, va a aplicarse contra la base de la lengua, Reviste la forma de una hoja implantada por su peciolo (el ligamento tiro- epiglético) en el angulo entrante del tiroides, inmediatamente por encima de la in- sercin de las cuerdas vocales. Esté unida al borde posterior del hueso hioides por una delgada membrana, la membrana hioepiglética, que, dispuesta horizontalmente, cierra por arriba el espacio preepiglético. Mas adelante volveremos a insistir sobre este punto, ©) Cartilagos de Santorini.—Los cartilagos corniculados de Santorini son dos pequefios miicleos cartilaginosos, de 4 2 6 mm de longitud, situados inmediatamente por encima de los aritenoides. Su forma es la de un pequefio cono, cuya base des- cansa sobre el vértice truncado del aritenoides y cuyo vértice, encorvado hacia dentro y atrés, se pone en contacto con el lado opuesto. {) Cartilagos de Wrisberg. —Los cartilagos de Wrisberg, en nimero de dos, como los precedentes, uno derecho y otro izquierdo, se hallan situados en los repliegues arite- noepigléticos. Cada uno de ellos reviste la forma de un pequefio cilindro, de 8 a 10 mm de altura por 2 mm de anchura, Por lo demés, no son constantes, y cuando existen, presentan en su volumen variaciones individuales muy extensas. B. ARTICULACIONES, LIGAMENTOS Y MUSGULOS DE LA LARINGE. —Las diferentes pie- zas cartilaginosas que acabamos de describir estén unidas entre si, bien por simples ligamentos, bien por verdaderas articulaciones que cierto numero de misculos ponen en movimiento. a) Unién de los aritenoides con el cricoides,—Los dos cartflagos aritenoides estén unidos al borde superior del cartilago cricoides mediante una articulacién artro- dial provista de una sinovial y de una cépsula ligamentosa (fig. 486, 5), lo que permite a los aritenoides ejecutar movimientos cuyo resultado es la oclusién o la abertura dehttp:/tonymanero-disco.blogspot.com 650 curio la glotis. La inflamacion de esta articulacién (artritis cricoaritenoidea) 0 su anquilosis (anquilosis cricoaritenoidea) inmovilizan la cuerda vocal correspondiente, de la misma manera que las pardlisis recurrenciales unilaterales. Los movimientos de que goza, y que son claramente visibles por la laringoscopia, son en mimero de tres: 1° Un movimiento de aproximacién hacia la linea media, que pone en contacto las caras internas de los aritenoides y, por lo tanto, determina el estrechamiento de la glotis: es producido por la contraccién del miisculo ariaritenoideo. Este misculo (ig. 487, 2), el tinico impar de la laringe, se ex- tiende del borde externo de un aritenoides al borde externo del aritenoides opuesto. 2° Un movimiento de rotacién del arite- noides alrededor de su eje vertical que da por resultado, segtin sea el mtsculo que obre, llevar la apéfisis muscular hacia delante o atrés y, por consiguiente, Ia apéfisis vocal hacia dentro o hacia fuera: en el primer caso la glotis esta ce- rrada y en el segundo estd ampliamente abierta. El mtisculo cricoaritenoideo lateral (fig. 488, 4), que nace de la parte lateral del borde superior del cricoides y que va a terminar en la apéfisis externa del aritenoides correspondiente, produ- ce el movimiento de cierre de la glotis; el miisculo cricoaritenoideo posterior (fig. 487, 3), que nace de la cara posterior del engarce cricoi deo y va a insertarse en la apéfisis externa del aritenoides, por detrés del musculo precedente, produce el movimiento de abertura de Ia glotis. 32 Un movimiento de biscula del vértice de los aritenoides, que resulta de la accién com- binada de los misculos anteriormente indica- dos y del tiroaritenoideo, que volveremos 2 en- Fic. 487 contrar luego. Misculos de la laringe vistos b) Unidn de los aritenoides con el tiroides por detras (I.). y con la epiglotis.—Los cartilagos aritenoides dueso olds, com abtae wipers: feertfingo erica, ton ggtse mavgres yest unidos al cartflago tiroides por ligamentos “Ho anas nator", situados en el espesor de las cuerdas vocales su- ict perior e inferior, y por un misculo, el muisculo auclo in MME plete’ Sedu’ Liroaritenoideo, que ocupa el espesor de la cuer- eis tees da vocal inferior y de la pared externa del ven- gpienos. —— 5, ,mirculo ericoaritnoldeo poste: triculo de la faringe; su contraccién, mis 0 me- nos intensa, estt relacionada con los multi- ples matices de la vocalizacién (Luc). Este misculo (fig. 488, 5) se inserta por delante en los dos tercios inferiores del angulo entrante del cartilago tiroides, ast como en la parte media de la membrana cricotiroidea subyacente a este dangulo; por detris, sc divide en dos haces, interno y externo, que se fijan: el interno, situado en el espesor de la cuerda vocal inferior, en el vértice y ert los bordes de la apéfisis vocal del arite- noides; el externo, situado entre el ala del tiroides y la pared externa del ventriculo laringeo, en todo el borde externo del aritenoides. Los cartilagos aritenoides estan también unidos a la epiglotis por los ligamentos aritenoepigléticos que ocupan el es pesor de los repliegues del mismo nombre. c) Unidn del cricoides con el tiroides.— El cricoides y el tiroides estén unidos entre si, en su parte media, por un ligamento cricotiroideo y, a los dos, por una ver- dadera articulaciénhttp:l/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 651 ) El ligamento 0, mejor dicho, la membrana cricotiroidea (fig. 485, 5), parecida a la membrana que une el tiroides al hueso hioides, cierra el espacio cricotiroideo. Es elistica y muy resistente; en su porcidn media presenta varios orificios destinados a los vasos laringeos inferiores y a los filetes del nervio laringco externo, que penetran en la porcién infraglética de la laringe (fig. 4g0). Est4 cubierta a los lados por los pequefios misculos cricotiroideos, que la separan de la piel y de la aponeurosis; a nivel de la linea media, y descansando sobre su cara externa, se encuentran bastante a menudo dos o tres pequefios ganglios linfaticos sefialados por ENGEL y que, cuando existen, reciben linfiticos de la porcién infraglética de la laringe (Most). El espacio cricotiroideo, que cierra la citada membrana, ofrece una forma triangular, de 2 cm de anchura y sdlo un centimetro y medio de altura en su parte media, estrechindose paulatinamente hacia los lados. Este espacio es lo bastante an- cho en el adulto para permitir el paso de una ci- nula de traqueotomia, Teniendo presente que es siempre facil de reconocer mediante la exploracién de Ja parte anterior del cuello y que a su nivel la cavidad traqueal no esta separada del exterior sino por la piel, la aponeurosis y la membrana cricoti roidea, nos explicaremos por qué la operacién de la laringotomia intercricotiroidea — operacién que, co- mo se sabe, consiste en la abertura del conducto aéreo a nivel del espacio cricotiroideo — ha suplan- tado (solamente en el adulto) la traqueotomfa pro- piamente dicha, La laringotom{a intercricotiroidea, a la que se enlazan los nombres de Vicg-'Azyr y de Kris- HABER, es una operacién de extrema simplicidad, que todo médico debe poder y saber practicar en cualquiera ocasién, f) La articulacién cricotiroidea (figs. 485 y 486, 6), que, con Ia precitada membrana, une los dos grandes cartflagos de la laringe, esta formada por las astas menores del tiroides y las partes late- rales del cricoides; es una artrodia provista de una sinovial y de una cépsula ligamentosa. La articula- cidn cricotiroidea permite al tiroides deslizarse so- bre el cricoides y hasta bascular ligeramente hacia Fic. 488 delante y atrds, Estos movimientos, cuyo objeto es ygiscutos de la laringe vistos en 1a poner tensas las cuerdas vocales, son producidos por cara lateral derecha del érgano (I), dos misculos, los cricotiroideos, que, por raz6n del, coriago nen —2, cata sh papel que desempefian en la fonacién, son deno- itty, eva ais derecha °¥ tnciaidg aes minados por Lerwovez muisculos del canto. Los ists Sia’ Stalo.", piridun 4° nen miisculos cricotiroideos (fig. 490, 20) se insertan, por eath~—7, meinnrata ercelircdeat una parte, en la cara anterior del cricoides, y por “y misouo.ariavtenoiteo, — 2, mtveuio otra parte se fijan en el dngulo inferoposterior del sicet2ide-~"2, misculo”cieoaritnotdes tiroides. Cubren en parte Ia cara externa de la {"%-7.§, misrwlo Urvaritenodiay am 5 membrana cricotiroidea; pero, debido a su direc- [,tHemembraneso: "6, "misesio attenoept cién divergente, dejan entre si, en la linea media, un espacio suficiente para que, en la laringotomia intercricotiroidea, no los interese el bisturi del cirujano. La articulacién cricotiroidea, igual que la cricoaritenoidea, es a veces asiento de lesiones inflamatorias, esto es, de artritis, Esta artritis cricotiroidea tiene una sintomatologia que la distingue de las otras artritis laringeas; tradticese porhttp:/tonymanero-disco. blogspot.com 652 cuELLo la falta de tensin de la cuerda vocal, visible por laringoscopia, y por un punto dolo- roso articular que los movimientos despiertan, y que pone de manifiesto 1a palpacién externa de la laringe (E. Escar). 4) Resumen. —En resumen, los movimientos que las articulaciones y los miiscu- los que acabamos de estudiar permiten ejecutar a la laringe son tres, a saber (fig. 489): 1.8, un movimiento de aproximacién o de aduccién de las cuerdas vocales; 2.°, un mo- vimiento de separacién 0 de abduccidn de las cuerdas vocales; 3.°, un movimiento de tensién de estas mismas cuerdas vocales. Estos tres movimientos estin en relacién, como se comprende, con el papel que la laringe esté destinada a des- empefiar en la respiracién y sobre todo en Ia fonacién. 0) El movimiento de aduccién, cuyo efecto es estrechar la glotis, es producido sobre todo por el ariari- tenoideo, el cual, como sabemos, es el tinico misculo impar de la larin- ge, y por los dos cricoaritenoideos laterales, La supresion de este movi- miento (pardlisis de los _mtisculos aductores) determina la abertura permanente de la glotis, y aun cuan- do no se acompafia de trastornos respiratorios, ocasiona en cambio una notable alteracién de la voz. Se la observa especialmente en el his- terismo. B) El movimiento de abduc- cidn, cuyo resultado es la dilatacion de la glotis, es debido principal- mente a la accién de los dos crico- aritenoideos posteriores. Cuando es tos mtisculos estén paralizados (pa- rilisis de los abductores), 1a glotis permanece casi cerrada por la ac- cidn de los misculos aductores, que Fic. 489 Esquema destinade a mostrar el modo de accién de los principales miisculos de la laringe. En neoro, situacién ocupada por lot carttlagos aritenoides y las cuerdas vocales en Teposo, "Bn efut, situsclon ocupada ‘por los falsmos. ritencides ‘yiae’ migmas euerdas. voeales. cuando obran [oe misculos evicoaditenoides posteriores. (movimiento de abduc- amnorillo. sitacloa de los aritenoidet¥"overdas vo a seelén de 10s musedlos arlaritenoides “movimnten- to eadarelan. rojo ptt dn fu arteolden ye ae SRetdne Cocales.determinads’ por Ia ‘contraceléu de os crloonite: Goideas fntcraies ‘isevimiento”¢e bdveclpis = £m punteado, fuselon ocupada por el cartilage tlroiaes (ha basevlado lgera terhacia abajo. adeante, yas eucrdag ‘vocnles estan t Cuando obran tos muscnios eflcairoldocs (movimiento do 1, glotia interligamentesa. — 2, glotis intercartiiaginosn, acitindldes! 4, enerda. vocal, ~~ 8, tiolee 4, accién del musculo erleoaritenoideo late se han hecho predominantes: resul tan de ello la disnea y el huélfago (cornaje) inspiratorio, pues el aire hace vibrar las cuerdas vocales du- rante la inspiracién, La pardlisis de Jos abductores es, con la mayor fre- eritoarheneideo posterir.—"e, accion del eidn' del eriottotdea. cuencia, de origen bulbar y se obser- va sobre todo en la tabes. Ha sido considerada por largo tiempo como la tinica causa de las crisis laringeas que sobrevienen en aquella afeccién; pero actualmente sabemos que las crisis laringeas tabéticas tienen por causa al mismo tiempo una pardlisis de los abductores y un espasmo de los aductores. +) El movimiento de tensién, que permite a las cuerdas vocales vibra. y, por consiguiente, producir un sonido, es producido sobre todo por los tiroaritenoideos y accesoriamente por los dos cricotiroideos. La pardlisis de los tiroaritenoideos va acom- pafiada de una disfonia que puede Megar hasta la afonia absoluta, Es debida lo mas a menudo a la propagacién de la inflamacién de la mucosa al muisculo subyacente: hehttp:/ftonymanero-disco. blogspot.com REGIONES ANTERIORES 653 aqui por qué se observa especialmente en las Jaringitis agudas, En cuanto a la pard- lisis aislada de los mtisculos cricotiroideos, puede depender de una causa nerviosa, como, por ejemplo, la lesién del nervio laringeo superior, No se manifiesta a menudo mds que por afonfa, que puede hacerse desaparecer tirando hacia abajo el cartilago tiroides. D. Mucosa rarincea.—La laringe esta cubierta en su parte posterior y en toda la extensién de su superficie interna por una mucosa, la mucosa laringea. La mucosa laringea esta tapizada por un epitelio cilindrico ciliado, salvo a nivel de las cuerdas vocales inferiores, donde se convierte en pavimentoso estratificado. Contiene glindulas arracimadas que secretan normalmente una mucosidad viscosa poco abundante. Contiene también foliculos cerrados; éstos son numerosos, sobre todo en el ventriculo de la glotis y mas particularmente en las paredes del apéndice, donde, segtin Franket, forman una especie de amigdala laringea capaz de hipertro- fiarse y de dar origen a un tumor, que se describe entre los estados patolégicos reuni- dos con el nombre de eversin del ventriculo. La mucosa de la laringe se continia por abajo con la mucosa de la triquea y por arriba con la mucosa de la lengua y de la faringe. Esta continuidad anatémica favorece el paso de la inflamacién de uno de estos érganos al otro, Al estudiar la endolaringe indicaremos luego el aspecto que presenta la mucosa en estado normal y las modificaciones que experimenta en estado patolégico. Aqui consignamos sélo que siendo adherente al plano subyacente en ciertos puntos (cara posterior de la epiglotis, porcién libre de las cuerdas vocales), est4 separada del mismo en el resto de la laringe, y muy particularmente en la cara externa de los pliegues aritenoepigléticos, por una capa celulosa laxa que puede legar a ser asiento de una infiluacién serosa, impropiamente denominada edema de la glotis. Esta infiltracién, que puede observarse en cierto mimero de enfermedades de la laringe, expone a los sujetos atacados por ella a los peligros de la sofocacién. Las lesiones ulcerosas graves de la mucosa, observadas a veces en el transcurso de Ja sifilis, la viruela, la fiebre tifoi- dea y la tuberculosis, se propagan al pericondrio y al cartilago (pericondritis y con- dritis) y ocasionan, si curan, estrecheces de la laringe y, por tanto, una dificultad res- piratoria mds o menos considerable (disnea, huélfago). 3° Superficie externa de la laringe, exolaringe.— Una vez conocidas las di- ferentes partes constituyentes de la laringe, podemos estudiar el drgano en conjunto Considerada en conjunto, la laringe tiene la forma de una pirdmide triangular, cuya base, dirigida hacia arriba, se abre en la faringe y cuyo vértice, fuertemente truncado, se contintia con la traquea (fig. 490). Presenta: 1.°, tres caras (dos caras anterolaterales y una cara posterior); 2.°, una base; 3, un vértice. a) De las tres caras del érgano, tan sélo dos son libres: las caras anterolaterales. Son casi planas, estén oblicuamente inclinadas de fuera adentro y de atrds adelante y corresponden, por delante, a las partes blandas de la regién infrahioidea (ya enu- meradas antes), a las que levantan, formando la prominencia, més o menos acentuada segiin los individuos, que se designa con el nombre de nuez 0 bocado de Addn. Por detrés estén en relacién con Ja carétida primitiva y, por fuera de ella, con el neumo- gastrico y la vena yugular interna, que discurren a lo largo de su borde posterior; importa hacer notar que la prominencia que forma la laringe por delante de estos Srganos los protege suficientemente para que, en las tentativas de suicidio por seccién del cuello, sean raras veces interesados por el instrumento vulnerante. En la parte mas inferior, las caras anterolaterales de la faringe corresponden al istmo y a los bordes laterales del cuerpo tiroides (véase Cuerpo tiroides). ) La capa posterior de la laringe (fig. 237) est envuelta por la faringe y contri- buye a formar la pared anterior de este conducto (véase Faringe).http:/tonymanero-disco. blogspot.com 854 curr y) La base forma asimismo prominencia en la cavidad faringea; por este motivo se le da el nombre de orificio faringeo de la laringe. Fic. 490 Regién de la laringe, La misms prezaracién que en Ia feura 482. Ademés, go ha scecionado el tstmo do Ia gléndula tides, erinado acta fuera el IAhuio ereen® do eta glandula. y"extirpad® el labulo inaulerds, excepto aus dot extremicades’ superior eMnterior, que nan sido dejadas agherentes & Tos. Vato 1, cleldohiideo, — 2, omahligeo, — 8, esternoeledos gular interns, —-7," caration i Enea tana siterire. 5, eltdnlas tirolde Uroldea interier, — 20; nore jrvio laringeo. exterao. =" 14 = io laqierdo que ha. sido, Fesecado, — 16, fete “," musculo enicotreiaes ater chia de gata. membrana, y 25, Diane. prevertebeal seita() colecads 2, “ecofhgo retasendo. 1b 5 ins verabras caries lahttplftonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 855 8) En cuanto al vértice, esté constituido por un orificio redondo, que se confunde con la traquea y es el orificio inferior de la laringe. Esta situado exactamente en el mismo plano horizontal que la extremidad inferior de 1a faringe. Las relaciones de la laringe con la faringe son, como se ve, bastante extensas Han sido ya ampliamente estudiadas en la regin faringea. Nos limitaremos aqui a decir que explican la disfagia, siempre muy acentuada, observada en ciertas alec ciones de la laringe y particularmente en la tuberculosis laringea, cuyas lesiones residen a menudo en la cara posterior del rgano y en su orificio superior. Explica asimismo la division clinica de los cdnceres de la laringe en cinceres desarrollados sobre la porcién faringea del drgano, 0 cdnceres extrinsecos, y cinceres desarrollados en la ca- vidad laringea propiamente dicha, o cénceres intrinsecos: los primeros son casi siempre cdnceres propagados, secundarios a un cdncer lingual o faringeo, y su prondstico es en extremo grave; los otros son primitives, menos ripidamente malignos que los precedentes y de més facil tratamiento quirirgico. 4° Endolaringe, divisiones topograficas de la laringe. — La cavidad laringea, ancha en su parte superior y asimismo ancha en su parte inferior, presenta en su parte media una porcidn estrechada que se denomina glotis. De ahi que se haya establecido la division de Ja endolaringe en tres planos: un plano supraglotico, un plano glotico y un plano infraglético. A, PLANO suPRAcLérico.—El plano supraglético se extiende desde el orificio superior de la laringe hasta las cuerdas vocales inferiores exclusivamente. Comprende, al mismo tiempo que el orificio superior de la laringe, las cuerdas vocales superiores y los ventriculos de la laringe, Estas formaciones, consideradas desde el punto de vista patolégico y operatorio, pertenecen manifiestamente al plano superior de la laringe y deben ser descritas con él. Comprendido de este modo, el plano supraglético es una cavidad infudibuliforme més ancha y mas profunda por delante que por dewis Debemos en él estudiar: 1.°, el orificio superior de la laringe; 2°, las cuerdas vocales superiores; 3.°, los ventriculos de la laringe. a) Orificio superior de la laringe.— El orificio superior o faringeo de la laringe (fig. 491) esta constituido: por delante, por la epiglotis; a los lados, por los replicgues ariepigléticos y los canales faringolaringeos; por detras, por el vértice de los aritenoides. a) La epiglotis, como ya sabemos, es un fibrocartilago unido a la lengua por su cara anterior (repliegues glosoepigliticos y membrana hioepiglética) y unido también al tiroides por su vértice y a los aritenoides por sus bordes. Al examen laringoscépico (fig. 492), se presenta normalmente en forma de un rodete delgado y liso, de color amarillo rojizo comparable al de la cara conjuntival de los pirpados. Ese rodete, que corresponde a los bordes del érgano, es sinuoso; ademas, es céncavo en la parte poste- rior y en la Iinea media, y se hace convexo a los lados. Por debajo del vértice de Ia epiglotis, en la linea media por consiguiente, se percibe una prominencia roja que domina y oculta la comisura anterior de las cuerdas vocales, y que esti formada por la porcién convexa de la cara posterior de la epiglotis que mas a menudo se encuentra en el examen laringoscépico; pero conviene saber que la forma y posicion de la epiglotis son muy variables en estado normal, Entre los diversos tipos que pueden observarse, existen algunos que dificultan la exploracién de la laringe; tales son las epiglotis largas, las epiglotis caidas y las epiglotis estrechadas transversalmente en Ja base (CHavasse y Tousert). En estado patoldgico, la epiglotis puede ser asiento de edema, infiltracién, tumores benignos 0 malignos, ulceraciones (lupus, tuberculosis, sifilis, viruela, lepra, etc.), Estas ulceraciones, cuando son extensas, deforman sus bordes, los carcomen y a veces reducen este apéndice al estado de muiién informe, Comprén- dese que, en semejante caso, no pudiendo la epiglotis durante la deglucién desempefiar por completo su papel de proteccién respecto a la laringe, penetren particulas alimen-httplftonymanero-disco.blogspot.com 656 cuELLO ticias en las cavidades laringea y traqueal y provoquen accidentes graves (espasmos de la glotis, bronconeumonias). B) Los repliegues ariepigldticos se extienden de los bordes de la epiglotis al vér- tice de los aritenoides, son delgados hacia delante y se redondean y ensanchan al di- rigirse hacia atras y abajo, hacia los cartilagos aritenoides. Las lesiones que en ellos Fie. 491 Orificio superior de 1a laringe. Vista anterosuperior, después de una incisién transversal practicada en la regién infrahioidea. 0 ha practicado, una incl horizontal da de, 18 hioldes, abriendo In, faringe, ridele’ superior es" bien visible Ingotomia,infrabjoldea) junto al borde tnferlor del hueso ‘plglotis ha sido steaida’ fuera dela herlda, atrastrando coasigo la laringe, ‘CUyO ja Agura Ia comisura de ta herlda ha sido apartada hacia fuera para mostrar law 1, base de la lengua. — 2, asta mayor del hueso niotdes, 3, glotis. — 4, epigiotis. — 5, paquets, adipose preepliictes, “" 9) membrasa,tirchloldea. 7, ticons dela’ farings, <8," cuerda ‘voeal iiterior. "9, vértioe ae Bi 30. bolas de Boyer. Ii, ‘arteria. Wsolden superior. —i2, eardtlda externa, —~ 15, ‘arteria Une eta, vena Forular’ interns. "15, pated posterior dole faringe. se observan son parecidas a las de la epiglotis y coinciden ordinariamente con cllas: rubicundez en las inflamaciones simples, ulceraciones, infiltracién inflamatoria 0 ede- matosa que, cuando es difusa, transforma los bordes del orificio laringeo en un rodete comparable al aspecto de una parafimosis o del hocico de tenca del cuello uterino (fig. 493). Lo mismo que la epiglotis, los repliegues aritenoepigléticos son a veces asiento de tumores malignos: estos tumores, a Ja inversa de los de la regién glética (canceres intrinsecos de la laringe), son rarisimas veces primitivos, pues, segtin ya hemos dicho, son casi siempre consecutivos a un cancer de la base de la lengua o de Ja laringe (canceres extrinsecos de la laringe), lo cual explica su mayor gravedad.http:/itonymanero-disco. blogspot.com REGIONES ANTERIORES 657 y) Los canales faringolaringeos, denominados también senos naviculares 0 pi formes, 0 asimismo fositas hioideas, se hallan comprendidos entre los bordes de la epiglotis y los repliegues ariepigléticos por una parte, y el asta mayor del hioides, la membrana hiotiroidea y el ala del cartilago tiroides por otra parte. Por su conca- vidad abarcan los ligamentos ariepigléticos y los aritenoides. Su pared externa, que al laringoscopio aparece con una coloracién amarillorrosada y hasta blanquecina en algunos puntos, est4 en intima relacién con el origen de la arteria lingual; de ahi que un tumor maligno que radique en este punto pueda ulcerar la arteria y complicarse rapidamente de hemorragias culminantes. 2) El vértice de los aritenoides, sefialado por el cartflago de Santorini, aparece al examen laringoscépico con el aspecto de un pequefio tubérculo, amarillo rojizo 45 15 4 726 weowues % “nt 10 1 A Fic. 492 B Fis. 493 Imagen de la laringe vista al laringoscopio. Edema del orificio superior A, suleto en Inspiracén :B, sufeto en expracion de la laringe (segin Lawxors). 2, base de In lengua. — 2, eplglotis. — 3, tubéroulo de Coermak, — arias a te iinet aura! ies Eien Sura yale eis SNES, Saye” aed en an artefan tura del ventricuio de Norgaxal.-~%, apohais vocal dol esrifago sfitencie Eavel foido, parte media de ln go Ses," ) tragien. “= 9," promiaensin’ ftsada ‘or at cartfags, de Wri 5 tere tate, la “acona ‘del veplcgue’ artencepiettee, “iO; e wdice aah faring aritenoldes oeupade ‘Forel eatags ceraicaado de’ santana oo 1. comisura "interartensiges, —< 1d." replegue "astencentgitog oe a5, Sddroae "vocales Essay’ euperioreas 10 Ee0pintorme como la epiglotis, situado a cada lado de la linea media, en la parte posterior de los repliegues ariepigléticos (por fuera y al lado de éstos se observa a menudo otra emi- nencia debida al relieve del cartilago de Wrisberg). La eminencia que forman los cartilagos de Santorini constituye un punto de referencia importante en el examen laringoscépico, ya que permite reconocer la posicién de los aritenoides y los movi- mientos que ejecutan estos tiltimos: los dos cartilagos de Santorini se aproximan, a veces hasta entrecruzarse, durante la oclusin de la glotis; por el contrario, se separan cuando el orificio glético se dilata, b) Cuerdas vocales superiores.—Las cuerdas vocales superiores, denominadas también falsas cuerdas vocales o cintas ventriculares (figs. 494 y 496, 6), son dos re- pliegues membranosos que, como es sabido, no desempefian ningin papel importante en la fonacién, a la inversa de las cuerdas vocales inferiores. Se insertan, por delante, en la parte més elevada del angulo entrante del cartilago tiroides; por detris, en la cara anterior de los aritenoides. Vistas con el laringoscopio (fig. 492), se presentan en forma de dos repliegues horizontales que, partiendo de la cara interna de los re- plicgues ariepigléticos, avanzan hacia la linea media hasta encontrarse el uno con el otro, Sus movimientos son casi nulos. Su coloracién es rosada intensa y destaca sobre el color blanco de las verdaderas cuerdas vocales, que estén situadas por debajo de ellas y las rebasan hacia Ia Iinea media. Sus lesiones (hiperemia, edema, ulceraciones) son parecidas a las del resto del plano supraglético, con las cuales coinciden de ordinario, Loahttp://tonymanero-disco.blogspot.com 658 cuELLO ©) Ventriculos de la laringe. — Los ventriculos de la laringe (figs. 494 y 496) son dos pequefias cavidades, derecha ¢ izquierda, interpuestas entre las cuerdas vocales supetiotes y las cuerdas vocales inferiores. Su longitud es, por término medio, de 20 mm, y su anchura, de 6 a 7 mm. Estan més desarrollados en el hombre que en la mujer. La hendidura en forma de ojal por la cual se abren en la laringe, siempre algo mas corta que el ventriculo mismo, ¢s visible al exa- men laringoscépico cuando se miran con atencién los bordes de las cuerdas vocales, sobre todo si se recurre al mismo tiempo a los movimientos de flexidn lateral de la cabeza del sujeto. La mucosa del ventriculo puede hipertrofiarse y dar asi ori- gen a un tumor conocido con el nombre de ever- sion del ventriculo. El ventriculo puede ser tam- bién el punto de partida de tumores aéreos in- tralaringeos, denominados laringoceles, que levan- tan la cinta ventricular y el repliegue ariepi- glético y que algunas veces forman prominencia en el cuello por debajo de la membrana hioti- roidea. . Ordinariamente la pared superior del ventriculo, formada por la cara interna de la cuerda vocal su- perior, presenta, a nivel de su parte anterior, un pequeio diverticulo (porcién anterior del ventriculo © apéndice de algunos autores), que se hunde en el espesor del repliegue aritenoepiglotic. Este pequeno diverticulo (fig. 494, 6"), de un centimetro aproxima- damente de longitud y de 5 a 8 mm de anchura (Nt coras) en el punto en que desemboca en "eehiegue “atenenicie: Sure 'stosite central ge ManxeL. — By ven Ulfalo de fa’ Iaringe, com 6". au prolongacion beendente, "7, arco “anterior By corte del mismo cartilage, usoides, “= 10," membrana" Urontotdes, — msealo trohioideo. 12, musoulo.artee- hotriglcticn, "2. misculo.” trearitenctaeo, ‘tsetealo taterno contenido on ee mierda vocal inferior. = 14, muscu [oczcotroideo. 15, poreion “tntragitea do 1h favinge. We, eavidad dela traquen. triculo, es, segin W. Gruper, el homélogo de los vastos diverticulos (bolsas laringeas 0 sacos laringeos) que se observan en los mamiferos, principalmente en los grandes cuadrumanos. Segiin FAEKEL, no se trata sino de una formacién linfética, y su disposicién re cuerda por completo la de una cripta de la amigdala: cavidad por una parte, pared infiltrada de nédulos linfoides por otra; de ahi el nombre de amigdala laringea que le da este autor. B, Piano GLérico.—El plano glotico esta constituido: 19%, por las cuerdas vocales inferio- res; 2°, por los aritenoides que las mueven. El espacio que estas formaciones limitan entre sf se designa con el nombre de glotis 0 espacio glatico. Es uno de los elementos mas importantes de la endolaringe. a) Cuerdas vocales inferiores. —Las cuerdas vocales inferiores 0 cuerdas vocales verdaderas (figs. 494, 4. ¥ 495 5) son dos repliegues eldsticos, musculomembranosos, de 20 2 25 mm de longitud en cl hombre y de 16 a 20 mm en la mujer. Se insertan: 18, por delante, en el Angulo entrante del cartilago tiroides, a g mm por debajo de las cintas ventriculares; 2°, por detras, en la apéfisis vocal de los aritenoides. Sus vibraciones son el origen de la fonacién (Garcia). ‘Al examen laringoscépico (fig. 492), las cuerdas vocales verdaderas aparecen con el aspect de dos cintillas lisas y brillantes, de color blanco nacarado, que convergen Ia una hacia Ja otra por delante para formar la comisura anterior y que divergen, en cambio, hacia atras para ir a insertarse en el aritenoides correspondiente. Son esen-http:/tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 659 cialmente movibles. Su borde libre es delgado en su parte anterior, que corresponde ala glotis membranosa; es grueso.y presenta a veces surcos, en su parte posterior, que corresponde a la glotis cartilaginosa, A su nivel, la mucosa adhiere intimamente al plano subyacente; por esto, a pesar de la expresién, que ha quedado clisica, de edema de la glotis, es preciso no ignorar que las cuerdas vocales no son casi nunca asiento del edema agudo. El edema es generalmente supraglético, En estado patoldgico, el aspecto de las cuerdas vocales inferiores se modifica sensiblemente; asi ocurre que, en el caso de inflamacién (laringitis agudas y crdni- cas), adquieren un color que varia entre el rosa y el rojo violado, se engruesan y al mismo tiempo pierden su aspecto brillante; en el caso de Ia laringitis tuberculosa © sifilitica, las ulceraciones deforman su borde libre. Afiadamos que, por razén de Ia estructura de la mu- cosa que las cubre (esta. mucosa, como ya sabemos, presenta a st nivel un epitelio pavimentoso y numero- sas papilas), las cuerdas vocales inferiores son uno de los sitios de eleccin de los tumores endolaringeos (figu- ra 495). Entre éstos, unos son benignos, como, por ejem- plo, el nédulo de los cantantes, especie de «allo profe- sional» de las cuerdas vocales, que reside siempre en Fi6498 su borde libre, en la unién del tercio anterior con los Neoformaciones de las cuerdas dos tercios posteriores; tales son también los papilomas, vocales (segin CHAVASSE y los fibromas y los quistes glandulares. Otros, por el Tovneer) contrario, son malignos, y entre ellos citaremos el epi- _ Ba ta cwrdn vocal doreeha, patios tclioma de las cuerdas vocales (cincer endolaringeo 2. "per"tishau Sw teanien wae cincer intrinseco de Ja laringe); hemos ya Hamado fe'ia Shetig™™sment? Paauldermico varias veces la atencién sobre la diferente malignidad de los cAnceres de laringe, segiin sean intrinsecos 0 extrinsecos, y por eso no volveremos a insistir mas sobre esta cuestién. b) Aritenoides. — Los aritenoides (fig. 496, 1 y 2), cuya forma piramidal nos es ya conocida, forman una eminencia sensible a derecha e izquierda de la linea media, por encima y por detrds de la extremidad posterior de las cuerdas vocales, en la ex- tremidad posterior de los repliegues ariepigléticos, Estén, en parte, separados el uno del otro por una pequefia escotadura, la escotadura interaritenoidea 0 rimula, La mu- cosa que los reviste presenta una coloracién roja casi siempre acentuada; ¢s bastante laxa y forma una serie de pliegues longitudinales, verdaderos pliegues de locomocién de los aritenoides, que se borran cuando los cartilagos se alejan el uno del otro (dilata- cién de la glotis), y se exageran, por el contrario, cuando se aproximan (cierre de la glotis). El pliegue mucoso que reine por arriba el vértice de los aritenoides y que limita la escotadura interaritenoidea precitada, eva el nombre de comisura posterior. La regién aritenoidea es uno de los sitios de eleccién de la tuberculosis laringea en su principio. ©) Glotis. —La glotis 0 hendidura gldtica (figs. 491 y 492) es una hendidura alar- gada de atris adelante, impar y media, limitada a los lados por el borde libre de las cuerdas vocales inferiores y por la cara interna de los aritenoides. Comprende, pues, dos partes claramente distintas: una parte anterior que corresponde a las cuer- das vocales, y es la glotis propiamente dicha, glotis interligamentosa de los anato- mistas 0 glotis vocal de los fisidlogos, y una parte posterior comprendida entre los dos cartilagos aritenoides, la glotis intercartilaginosa de los anatomistas 0 glotis respi- ratoria de los fisidlogos (véanse para mas detalles los tratados de Anatomia descriptiva y los de Fisiologia). La longitud de la hendidura glética es, en el hombre, de 26 a 32 mm, de Ios cuales 20 a 25 corresponden a la porcién interligamentosa y 6 67 a la parte inter- cartilaginosa; en la mujer es tan slo de 21 2 26 mm, de los cuales 16 a 20 cotres-http:/tonymanero-disco.blogspot.com 660 cUELLO ponden a la primera porcién y 5 6 6 a la segunda. Su anchura, asi como su forma, varfan, naturalmente, en estado normal, con la posicién que ocupan las cuerdas vocales inferiores, repliegues esencialmente movibles que, segiin las necesidades de la fona- Endolaringe: vista anteroposterior después de una incision transversal practicada ‘un poco debajo del hueso hioides. Es a misma preparacicn que la que ests repreventada en la figura 491, Ademés, Ta laringe ha stdo secclonada ent tinea ‘media “es la" incielon do tn ‘Urotomis) y las dor valvas laringeas ‘wejaradas: hacia’ fuera. Se ver" todo Tos detalles de Ia cavidad de. In linge. |, vertice del aritenoldes: entre tate y el verti Lenoides epuesto se F Umitada" hela “abajo por la comlsura posterior” = de. Tos aritenoides, — 3, epigiots.seeeiouada, ~~ a, Tate bra roidea, “5, cuerda vocal Inferior entie eli’ y In cunrda’ vocal superior se’ we el ventricalo ge ia Iarings es ee "fe cartilage turoldes, —~ 8, membrana ericotiteidea, “6, ericoldees 30," balsa sero 3 Boyer. cién y de la respiracién, tan pronto se aproximan a la linea media como, por el contrario, se alejan de la misma, Seguin demuestran claramente las figuras 492 y 497, la glotis, en las grandes ins- piraciones, adquiere Ia forma de una especie de rombo, cuya anchura puede llegar a ser de 10 a 15 mm, y, por el contrario, en la fonacion o en el esfuerzo, se convierte en una hendidura lineal anteroposterior y hasta desaparece por completo (oclusién de la glotis), En el estado de reposo, es decir, durante la respiracién tranquila, tienehttp//tonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 661 Ja forma de un tridngulo isésceles, cuya base mide 7 u 8 mm en el hombre y 5 6 6 en la mujer. Esta forma de la glotis en reposo no debe confundirse con la que la glotis presenta en el cadver (actitud cadaverica, Zimmssex). En el cadaver, los bordes del tiingulo glético, aun permaneciendo a cierta distancia cl uno del otro, se aproximan més que en la actitud de reposo, debido a la desaparicién completa del tono muscular que, en el vivo, mantiene la glotis en cierta abduccién (Sox). Esta actitud cadavérica de la glotis, cuando se observa en el vivo y no es modificada por los esfuerzos de inspiracién ni por la fonacién del sujeto, es patoldgica, siendo caracteristica de la parilisis total bilateral de los recurrentes. La forma total de la glotis, como se comprende ficilmente, sufre importantes modifica- ciones en estado patologico (fg. 498 y 499). Entre estas formas patolégicas, las que mis interesa conocer son las que acompafian a las pardlisis de Ja faringe. Acabamos de sefialar el aspecto de la glotis en las parilisis recu. Fic. 497 Imagenes laringoscdpicas de 1a glotis normal (segtin Cuavasse y Tousen) ‘A, otis en actitud de repos. — B, gletis en inspracién forzads. —C, glotis en actitud de formactin o de eafvers. rrenciales totales bilaterales; afiadamos que cuando la parilisis se halla limitada a una mitad de la laringe solamente (pardlisis recurrencial total unilateral), una sola cuerda vocal estd en actitud cadavérica y permanece invariablemente fija, mientras que Ia cuerda sana contimia obedeciendo los movimientos de la inspiracién de la fonacién (véase fig. 498). En la pardlisis bilateral de los misculos aductores que cierran la glotis, las cuerdas vocales estin en actitud normal durante el reposo; se separan una de otra en las grandes inspira. ciones, y son incapaces de aproximarse en el esfuerzo 0 en la fonacién. Cuando los musculos abductores, es decir, los miisculos dilatadores de la glotis, son los que estén paralizados, la hendidura glética esta casi cerrada y permanece en este estado, a pesar de los esfuerzos de inspiracién del enfermo; por esto se ve sobrevenir la disnea al menor esfuerzo y la res- piracién va acompafiada de huélfago o estridor laringeo. En los trastornos de motilidad de origen periférico (neuritis de las expansiones terminales de los recurrentes, miopatia, artro- Patia), el aspecto de la glotis es lineal en la porcién ligamentosa y triangular en su porcién cartilaginosa cuando es el miisculo ariaritenoideo el que est interesado (fig. 499, A); es fusiforme en su conjunto cuando se trata del miisculo tiroaritenoideo (fig, 499, B); y, por liltimo, es fusiforme en la primera porcién y triangular en la segunda, cuando los dos miisculos precedentes estén lesionados a la ver (fig. 499, C)- Para terminar diremos que la glotis representa la parte mas estrecha del Arbol laringo- traqueal y que, por consiguiente, los cuerpos extrafios que penetran en el conducto res Piratorio se detienen a menudo a su nivel y se fijan en los ventriculos 0 en el piso supra- gldtico; afiadamos también que las lesiones que residen a este nivel (falsas membranas de la difteria, ulceraciones, tumores, cicatrices) producen mas ficilmente que en otros puntos estenosis laringea, la cual esté caracterizada por huélfago junto con disnea. Las falsas. mem. branas diftéricas, principalmente, determinan una disnea primero intermitente y mas tarde continua, que obliga al cirujano a restablecer con urgencia la permeabilidad de las vias aéreas, sino quiere ver al enfermo sucumbir répidamente a la accién de 1a asfixia. Antafio, la traqueotomia alta, es decir, la seccién de los primeros anillos de la triquea, era el tinico medio utilizado para hacer que el aire Megase a los pulmones, pero, desde hace unos afios,http:/ftonymanero-disco. blogspot.com 662 CUELLO se tiende a substituir esta operacién por la intubacién, que consiste en la introduccién en la cavidad laringea, por via natural, de un tubo metilico de forma especial. Este tubo, que asegura la comunicacién entre el aire exterior y 1a traquea, se deja en la laringe tanto tiempo como dura el crup. C. PLANO INFRAGLGTICO,—-El plano infraglético es el menos importante de la laringe; comprende toda la porcién de este érgano, que se halla situada entre la glotis Fig. 498 Imagenes de la glotis en las parilisis recurrenciales (segiin Cuavasse y Tovsenr) Ay yatslisis recurrencial bilateral (esta, tmagen no s0 modifica nt por la Inspiracién forzada ni ror ta, tonactéa), — n'y BMimagenes de In glotis cn a pardlisis recurmenctal unilateral Gequlerda) ; ia laFingo es examinada peimers tm ‘eethao’ de reposa () “nego ‘durante In tanacion Ch y una plano que pasa por el borde inferior del cricoides. Es diffcil verlo en el examen laringosc6pico; para ello ¢s preciso que el sujeto abra ampliamente la glotis y que, por consiguiente, haga grandes inspiraciones. Se percibe entonces (fig. 505): 1.°, por delante, unas lineas curvas, alternativamente rojas y amarillentas, que representan la parte anterior del cricoides y los primeros anillos de la traquea; 2.°, por detrds, la cara anterior del engarce cricoideo, Las inflamaciones infragléticas (laringitis infra- glética aguda) determinan con bastante facilidad una tumefaccién intensa que se manifiesta, en el nifio, por los sintomas del falso crup o laringitis estridulosa, Los tu- mores del piso infraglético son casi todos fibromas o papilomas y residen siempre Fic. 499 . Imagenes de Ia glotis en las pardlisis periféricas (segin Cuavasse y Tousert) ‘A, parila asia de atasopoten 5B partlini de toy ironritenoicey; ardllsis afoclada Go los imdsculos precedentes hacia delante, lo que depende, segiin Narpt, de que la mucosa de esta parte de la laringe contiene papilas tan slo en su parte anterior. 5° Vasos y nervios.— La laringe, érgano de elevada diferenciacién y de estruc tura muy compleja, posee una vascularizacién y una inervacién muy abundantes. A, Anqerias.—Las arterias (igs. 482 y 500) son seis, tres a cada lado, distin guiéndose en superior, inferior y posterior.httplftonymanero-disco.blogspot.com REGIONES ANTERIORES 663 a) La arteria laringea superior procede de la tiroidea superior. Se insintia entre el misculo tirohioideo y la membrana tirohioidea, perfora luego esta membrana (por debajo del punto en que hemos visto que se practicaba la incisién de la faringotomia infrahioidea) y se distribuye por la porcién supraglética de la laringe (fig. 482). B) La arteria laringea inferior es también una rama de la tiroidea superior. Se halla situada por debajo de la precedente y perfora de delante atras la membrana cricotiroidea (fig. 490, 14) para ir a distribuirse por la porcidn infraglética del drgano. Esta arteria envia a menudo a la del lado opuesto una rama anastomética, de direc cién transversal, que discurre por la cara externa de la membrana cricotiroidea y que se secciona forzosamente, cuando se practica la laringotomia intercricotiroidea. La he- mostasis, en la mayoria de los casos, se efectia por si sola. El cirujano slo ha de preocuparse de ella cuando interviene en un enfermo afectado de un tumor tiroideo, caso en el que la anastomosis de que se trate esté aumentada de volumen, >). La arteria laringea posterior, de ordinario de pequeiiisimo calibre, procede de la tiroidea inferior. Discurre por debajo de la mucosa que reviste la cara posterior de la laringe y se distribuye, en parte, por esta mucosa y, en parte, por el cricoarite- noideo y el ariaritenoideo. B. Venas.—Las venas laringeas son también en nitmero de tes, una laringea superior, una laringea media y una laringea posterior. a) La vena laringea superior corresponde a la arteria homénima. Procede de la porcién supraglética de la laringe y, después de haber atravesado la membrana tirohioidea, va a parar a la vena tiroidea superior o a la yugular interna, Se anasto- mosa con las venas de la faringe y de la base de la lengua. B) La vena laringea media corresponde bastante bien a la arteria laringea infe rior, Nace de la porcién infraglotica de la laringe, atraviesa la membrana cricotiroidea y, como la precedente, va a desembocar en la vena tiroidea superior. 7) La vena laringea posterior nace, como su nombre indica, de la cara posterior de la laringe y va a parar a una de las tiroideas inferiores. C. Lixréticos. — El estudio de los linfiticos de 1a laringe, emprendido por Most en Alemania y por Poier y Rovnavp en Francia, presenta gran interés desde el punto de vista quirdrgico a causa de Ja frecuencia del cancer de la laringe y de las intervenciones con que se trata de combatirlo, Sabido es que el céncer se propaga siempre por el sistema linfatico y que toda operacién dirigida contra él, no tan slo comprende la extirpacién del érgano enfermo, sino también la ablacién de los gan- glios tributarios del érgano. Los linfiticos de la laringe son muy numerosos en el piso supraglético, donde comunican ampliamente con los linfaticos de la faringe; son, en cambio, relativa- mente raros a nivel del piso infraglético y sobre todo a nivel del piso glético, Esta disposicién explica por qué la invasién ganglionar es precoz en el cancer extrinseco y, al contrario, bastante tardia en el cincer intrinseco. Las redes linfaticas de la laringe (fig. 500) dan origen a tres grupos de colectores: un grupo superior, otro inferior y otro posterior, El grupo superior procede del piso supraglético y va a parar a los ganglios carotideos escalonados desde el vientre poste- rior del digdstrico a la parte media del Idbulo lateral del tiroides. El grupo inferior emana de la parte anterior del piso infraglético y se dirige, en parte, a los ganglios prelaringeos y pretraqueales, pequefios ganglios inconstantes situados delante del ¢s- pacio intercricotiroideo y delante de la traquea, y en parte, a un ganglio colocado a nivel de la parte media de la cadena carotidea. El grupo posterior nace del segmento posterior del piso infraglético y termina en los ganglios recurrenciales, los cuales son tributarios de los ganglios inferiores de la cadena carotidea y de los ganglios supra- claviculares.Inttp:/itonymanero-disco. blogspot.com 664 CUELLO En resumen, los linfiticos de la laringe van a parar a los ganglios carotideos, y en especial a aquellos de tales ganglios situados entre la vena yugular interna y el misculo esternocleidomastoideo. Estos son los ganglios que hay que explorar al examinar un caso de cancer laringeo y que deben ser extirpados al intervenir. D, Nervios.—La inervacién de la laringe se halla bajo la dependencia de dos nervios: el laringeo superior y el laringeo inferior. Ambos pertenecen a la clase de los nervios mixtos, es decir, que contienen a la ver fibras sensitivas y fibras motrices, «) El nervio laringeo superior (fig. 482, 12) se desprende de la parte inferior del ganglio ple- xiforme y desde alli se dirige hacia la laringe, describiendo una larga curva de concavidad su- perior y anterior. Un poco hacia atrés del hueso hioides se divide en dos ramas: 1.%, una rama superior, exclusivamente sensitiva, que, después de haber atravesado la membrana tirohioidea, se distribuye por las dos caras de la epiglotis y por la porcién supraglética de la mucosa de 1a larin- ge, a la cual proporciona su exquisita sensibili- dad; sabido es cudn aparatosos reflejos (espasmos de la glotis, tos convulsiva) despierta el menor toque de Ja mucosa laringea o hasta una simple lesion irritativa; su seccién (neurotomia del ner- vio laringeo superior, A. CHALIER y P. BONNET) esté a veces indicada en el caso de laringitis tuberculosa; 2.2, una rama inferior (nervio larin- geo externo), a la vex sensitiva y motora, que se dirige oblicuamente abajo y adelante hacia el miisculo cricotiroideo (fig. 500, 13), suministra Linféticos de la laringe (segtin Mosr), fides, Se raguen: — fest feo stesionido. 9, paguete vascular del ono. una rama a este misculo y perfora luego la mem- brana cricotiroidea, para ir a distribuirse indis- tintamente por la mucosa de la porcién infraglé- tica de la laringe, lo mismo que por la mucosa foe, pe elavicala 4, tntaticos superiores. — 2, tuntatioos into Hotes, 5, Unfatiens posteriores, vatos "eh Dunteado dito el tivaldes 8, 8," 4, gang Eslocados, bajo ‘el ‘esternosieldomaitoldea (gan igs de la. cadena Yusulas). = 8, wanglio ‘pre fringes. “6, ""un” gangito peeéraqusal, 7, sanglios Feourrenciles del ventriculo. B) El nervio laringeo inferior (fig. 510, 10) nace de la porcién tordcica del neumogistrico y, desde alli, asciende hacia la cara posterior de la laringe siguiendo un trayecto retrégrado: de aqui el nombre de recurrente con que se le designa las mds de las veces. Sabido es (véase Anatomia descriptiva) que el recurrente derecho rodea Ja arteria subclavia derecha, mientras que el recurrente izquierdo rodea el cayado de la aorta, Sabido es también que el primero, en su trayecto ascendente, corre a lo largo del borde derecho del eséfago, mientras que el segundo se halla situado en Ja cara anterior del con- ducto, en el surco que forma al adosarse éste a la traquea (véanse figs. 490 y 515). Al Iegar a la cara posterior de la laringe, el nervio recurrente se divide en cierto ntimero de ramas, que terminan en los misculos cricoaritenoideo posterior, cricoarite- noideo lateral, ariaritenoideo, tiroaritenoideo y aritenoepiglético, Una de estas ramas terminales, verticalmente ascendente, se une en la cara posterior del musculo crico- aritenoideo posterior con una rama descendente del larfngeo superior, constituyendo la anastomosis de Galeno (fig. 232, 11). 7) En conjunto, la laringe recibe del neumogistrico el laringeo superior y el laringeo inferior o recurrente. Su mucosa est4 enteramente inervada por el laringeoREGIONES ANTERIORES 665 superior. Sus muisculos estan inervados por el laringeo inferior, excepto el cricoarite- noideo, que recibe su nervio del laringeo superior. Afiadiremos que ciertos trabajos recientes, aunque muy discutidos, tienden a modifica las nociones admitidas hasta el presente y que son las que acabamos de sefialar. Segtin estos trabajos, los territorios de los dos nervios laringeos no son tan claramente distintos como se ha dicho, y los misculos por una parte y la mucosa por otra reciben su inervacién de ambos nervios a la vez. Via nerviosa motriz de la laringe.—Compréndese bajo este titulo el trayecto que si guen las incitaciones motrices que parten de la corteza cerebral para legar hasta la laringe. EI nervio recurrente, que acabamos de estudiar, no representa sino una parte de esta via motriz laringea, la porcién periférica; a éta hay que afladir una porcién central, constituida por las fibras recurrenciales que penetran en el cerebro y lo recorren, para ir a terminar en la corteza cerebral después de detenerse en los nticlos bulbares. El aparato nervioso motor de la laringe oftece, pues, para su estudio, ademas de la porcién periférica, represen- tada por el recurrente, una porcién central constituida del modo siguiente: 1.%, por centros bulbares 0 reflejos; 2.8, por centros corticales 0 voluntarios, y 3.°, por las fibras que unen entre si diversos centros. Desde el punto de vista de la fisiologia patolégica de la laringe, importa mucho conocer Ia situacién exacta de estos centros y el trayecto en el cerebro de las fibras que los enlazan, pues es el camino seguido por Ia incitacién motriz para ir a parar a los miisculos laringeos. Desgraciadamente, a pesar de los mumerosos trabajos publicados a este objeto, tanto en el extranjero como en Francia, el aparato nervioso de la laringe no se conoce todavia muy bien y la descripcién que de él vamos a hacer no puede con: siderarse sino como provisional. A. PorcrGN CENTRAL. — Segiin acabamos de decir, 1a porcién central de Ja via nerviosa motriz de la laringe comprende: 1.°, centros corticales; 2.°, centros reflejos; 3.°, fibras que enlazan los centros corticales con los centros refiejos. a) La laringe, érgano que sitve a la ver para la respiracién y la fonacién, posee un doble centro cortical en relacién con esta doble funcién: un centro corticofonatorio y un cen: tro corticorrespiratorio: el primero preside la fonacién y el segundo la respiracién volun. taria (SEMoN y Horstey, Russet). En el hombre, estos dos centros parecen reunidos. Segtin ha afirmado Garet, residen a nivel del pie de la tercera circunvolucién frontal y de la parte inferior de la frontal ascendente. 8) Los centros reflejos, a la ver respiratorios y fonatorios como Jos centros voluntarios, residen en el bulbo en el suelo del cuarto ventriculo; su localizacién exacta est4 alin por determinar (Seon y Honstzy). Segiin Ovont y BecHrerew, existe cerca de los tubérculos cuadrigéminos un centro vocal que desempefia el papel de parada entre el centro bulbar y el centro cortical. y) Las fibras que unen los centros corticales a los centros bulbares, seguidas desde el cerebro hacia el bulbo, pasan primero a través del centro oval y luego por la rodilla de la cpsula interna, penetran luego en el pediinculo cerebral, situandose en el tercio medio de este pediinculo, entre el fasciculo de la afasia y el fasciculo piramidal, y Megan a la pro- tuberancia por detris y por dentro del fasciculo piramidal. Se entrecruzan en este punto con las del lado opuesto y van a terminar, las del lado derecho, en los nticleos bulbares inquierdos, y las del lado izquierdo, en los micleos bulbares derechos (Ravcé). B. PORGION PERIFERIGA. —La_porcién periférica de la via nerviosa motriz de la larin- ge se halla representada por las fibras que, nacidas en los micleos bulbares, se dirigen a la laringe y constituyen el nervio recurrente. El trayecto de las fibras recurrentes en su origen ¢8 discutido todavia. Segtin unos, y GRABOWER sostiene esta opinién, siguen en todo su trayecto al neumogistrico, del que se separan tan slo a nivel de la parte superior del mediastino para formar el recurrente propiamente dicho. Segtin la mayoria de autores, siguen primero el espinal, y al Megar debajo del agujero rasgado posterior se separan de este nervio, for- mando lo que en Anatomia descriptiva se describe con el nombre de rama del espinal, y se enlazan con el neumogistrico (de ahi el nombre de vago o neumoespinal con que se designa también a este nervio) hasta la parte superior del mediastino, donde dan origen al recurrente propiamente dicho. http:l/tonymanero-disco.blogspot.comhttp://tonymanero-disco. blogspot.com 666 CUELLO C. Depvectones patordcicas.— La lesién unilateral de la via nerviosa motriz de la Jaringe, en un punto cualquiera de su trayecto, va acompafiada de una parilisis total uni- lateral (ig. 498). Pero si la lesién produce siempre una pardlisis total unilateral, los carac- teres de esta pardlisis varian no obstante, segiin el punto lesionado, y estas diferencias pueden en clinica permitir hacer el diagnéstico de localizacién exacta de Ja lesion. Consideremos, Pues, sucesivamente: 1.%, los casos de lesién de la porcion central; 2.°, los casos de lesién de la porcién periférica a) Lesin de los centros corticales. — Cuando la lesion interesa los centros corticales, 'n las fibras que de ellos parten, antes del encruzamiento que sufren en la protuberancia, resulta una pardlisis de la mitad de la laringe opuesta al lado de la lesion (pardlisis total unilateral cruzada, Ganet, Déjenine). b) Lesiones periféricas. — Cuando 1a lesién afecta a los centros bulbares 0 a la porcién periférica de la via motria laringea, va acompafiada de una paralisis de la mitad de la laringe del mismo lado (pardlisis total unilateral directa); pero esta paralisis directa presenta caracteres diferentes segiin el sitio de Ia lesién nerviosa. Si la lesion reside en los centros bulbares, afecta de manera simultinea o sucesiva a los otros micleos bulbares inmediatamente vecinos y se observa por Io regular, al mismo tiempo que una hemiparilisis de la laringe, una hemipardlisis de la lengua, de os labios, ete. (pardlisis labioglosofaringea). Si interesa las fibras recurrenciales antes de su separacién del espinal, no se observa tan solo una pardlisis total uni lateral de la faringe, sino también una parilisis del trapecio y del esternocleidomastoideo. Si el neumogistrico esté lesionado més alld del punto en que recibe el espinal y por encima del punto de donde nacen tos filetes faringeos, se observa, ademds de la parilisis laringea, una pardlisis del velo del paladar y de Ia laringe (sindrome de Avellis). Si la lesién afecta @ las fibras recurrenciales adosadas al tronco del neumogistrico, por encima del punto en que el nervio laringeo superior se desprende de este nervio, encuéntrase, al mismo tiempo que una parilisis motriz de toda la mitad correspondiente a la laringe, una hemi anestesia laringea concomitante. Por tiltimo, si la lesién interesa al recurrente. propiamen- te dicho, se observa tan sélo una pardlisis motriz laringea. Este tipo de pardlisis, que es el que mas a menudo sc observa en clinica, es debido en general a una compresién del nervio recurrente, ya sea en cl cuello, ya en el mediastino; Jas relaciones que este nervio tiene en el cuello con el esdfago, la ghindula tiroides y los ganglios recurrenciales, y en el mediastino con los ganglios traqueobronquiales y los grandes vasos, explican ficilmente esta_compresién, como veremos més adelante. Esta parilisis revela a veces un tumor del mediastino todavia latente, y por esto tiene gran valor desde el punto de vista del diagndstico de las afecciones del mediastino. Asi acontece, para citar tan sélo dos ejemplos, que la Pardlisis recurrencial izquierda puede ser el primer signo de aneurisma de la aorta o de un cancer del eséfago y que una pardlisis recurrencial derecha puede revelar lesiones tubercu. losas de los ganglios traqueobronquiales o del vértice del pulmén derecho. 6° Exploracién y vias de acceso. — Desde el punto de vista de la exploracién, deben distinguirse la exolaringe y Ia endolaringe. La exolaringe puede ser palpada a través de las partes blandas de la regién infrahioidea, De este modo es facil apreciar su situacién, su forma, sus relaciones, asi como las modificaciones que experimenta en estado patolégico. En cuanto a la endolaringe, no puede ser explorada sino con ayuda de la laringoscopia, ya que el tacto digital intralaringeo apenas permite legar al vértice de las aritenoides y al borde de la epiglotis; por otra parte, puede provocar reflejos peligrosos y hasta a veces un ictus laringeo mortal. La cavidad laringea es directamente accesible al cirujano por las vias naturales (fig. 501, 1) merced a Ja laringoscopia. Pero si esta via de acceso basta ordinariamente para las afecciones benignas de los pisos supragloticos y gléticos, es insuficiente cuando se trata de afecciones malignas (cincer, tuberculosis, etc.). El cirujano se ve entonces obligado a recurrir a una via artificial: la faringotomia transversal infrahioidea de Malgaigne, si quiere tener acceso al piso supraglético (fig. 501, 2, y fig. 491), la tiro- tomia media de Desault, es decir, la abertura de la laringe en la linea media, si desea tener un considerable acceso a la cavidad (fig. 501, 3, y fig. 496), 0, por tiltimo, elegira la traqueotomia alta, si sélo quiere tener acceso al piso infraglético (fig. 501, 5).