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I. INTRODUCCION
II. FISIOLOGIA DE LA OCLUSION
II.1. OCLUSION ACEPTABLE
III. DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES
III.1. ETIOLOGIA
III.2. SIGNOS Y SINTOMAS
III.2.1. TRANSTORNOS FUNCIONALES
III.2.2. TRANSTORNOS MUSCULARES
III.2.3. TRANSTORNOS DENTARIOS
IV. RELACION ENTRE DTM Y ORTODONCIA
IV.1. FACTORES A CONSIDERAR EN LOS ESTUDIOS
IV.2. ESTUDIOS QUE INDICAN CAUSALIDAD
IV.3. ESTUDIOS QUE NO INDICAN CAUSALIDAD
V. TRATAMIENTOS
VI. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUCCION
Las siguientes situaciones parecen ser las menos patógenas para el mayor
número de pacientes a lo largo del tiempo: (3).
A lo largo de los años, los transtornos funcionales del sistema masticatorio se han
identificado con diversos términos. Esta diversidad de términos a contribuido a crear
una cierta confusión. En 1934, James Costen describió unos cuantos síntomas
referidos al oído y a la ATM, acuñando el término del síndrome de Costen.
Posteriormente se popularizaron los términos de : transtornos de la ATM, síndrome de
disfunción de la ATM, alteraciones funcionales de la ATM (Ramfjorj y Ash). Algunos
términos describían factores etiológicos como el caso de : transtorno oclusomandibular
y mioartropatía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como: síndrome del dolor –
disfunción temporomandibular (3).
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM, algunos autores
creen que estos términos son demasiados restrictivos, y que debe utilizarse una
denominación más amplia como la de transtornos craneomandibulares o transtornos
témporomandibulares (Bell), Términos que han ido ganando popularidad. La
Asociación Dental Americana adoptó el término transtornos o desórdenes
témporomandibulares ( DTM) para tratar todas las alteraciones funcionales del sistema
masticatorio (3).
Rendall (1992) definió al desorden temporomandibular como una condición
específica causada por uno de los numerosos factores etiológicos, cuyos primeros
síntomas son dolor y disfunción de la ATM lo suficientemente serios como para que el
paciente busque tratamiento profesional. Operacionalmente consideran el dolor en
términos de signos clínicos objetivo así como síntomas subjetivos, y definen la
disfunción de la ATM como un deterioro de la función del aparato de la ATM mediante
una disminución de la movilidad mandibular, sensibilidad y dolor muscular, desviación
mandibular y ruidos articulares . Para Morrant y Taylor (1996) el desorden
(24)
La investigación científica de los DTM empezó en los años cincuenta. Los primeros
estudios científicos sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos
masticatorios para lo cual se realizaron estudios electromiográficos. En general se pensaba
que su etiología era una falta de armonía oclusal y los transtornos que con más frecuencia se
describían, eran los transtornos del dolor de los músculos de la masticación (3).
Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio son frecuentes,
puede resultar muy complejo comprender su etiología. No hay una etiología única que explique
todos los signos y síntomas. De hecho, hay muchas alteraciones que pueden afectar la función
masticatoria. Además según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para
simplificar la manera en que aparecen los síntomas del DTM, se sugiere la siguiente fórmula
:
(3)
Función normal + alteración > tolerancia fisiológica = síntomas y signos del DTM
A veces la función del sistema masticatorio se interrumpe por algún tipo de alteración. Muchas
de ellas son toleradas por el sistema sin que haya consecuencias. Sin embargo, si la alteración
es importante, puede superar la tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el
sistema. Esta respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados
con los DTM (3). En otros casos puede suceder que el estado mental y físico del paciente sea
tal, que se adapte a su maloclusión y tolere la condición sin síntomas .
(4)
Las alteraciones pueden ser de origen local o sistémico. Algunas de las alteraciones
locales son: cualquier cambio en el estímulo sensitivo o propioceptivo, por ejemplo, colocación
de una corona con una oclusión inadecuada; traumatismos; bruxismo; dolor idiopático,
alteraciones en la oclusión (como contactos oclusales) y en las articulaciones, causas
genéticas o iatrogénicas . La alteración sistémica más frecuente es el aumento de estrés
emocional y la hiperactividad muscular (relacionados con hábitos, posturas o estrés) .
(3)
El estado oclusal puede ocasionar DTM de dos maneras distintas. La primera consiste
en la introducción de modificaciones agudas del estado oclusal. Aunque éstas crean una
respuesta de dolor muscular específico, lo más frecuente es que se desarrollen nuevos
engramas musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas. La
segunda forma se da en presencia de una inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica
debe ser importante y debe haber una carga. Una forma sencilla de recordar estas relaciones
es la siguiente: los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen
su respuesta en los músculos. Una vez que los dientes están en oclusión, los problemas de la
carga en las estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones .
(3)
Los signos y síntomas se pueden localizar en tres zonas: los músculos; las ATM; y la
dentadura (3).
Dolor: La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de actividad muscular. Los
síntomas se asocian con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. Es
probable que algún tipo de actividad parafuncional sea el factor etiológico. Otro síntoma
son las cefaleas (3).
Disfunción muscular: En general se observa en forma de una disminución en la amplitud de
movimiento mandibular. La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Se trata de
cualquier cambio súbito en la posición oclusal que haya sido creado por un trastorno. Puede
deberse a un cambio brusco de la longitud en reposo de un músculo que controle la
posición mandibular. Cuando esto ocurre, el paciente describe un cambio en el contacto
oclusal de los dientes. La posición mandibular y la consiguiente alteración de las relaciones
oclusales dependen de los músculos afectados. Es importante recordar que una
maloclusión aguda es el resultado de un trastorno muscular y no una causa del mismo .
(3)
Dentro de los síntomas de DTM que más se evalúan son: sonidos en la ATM,
sensación de fatiga muscular, dificultad para abrir la boca o mover la mandíbula, bloqueo,
dolor al movimiento mandibular, dolor en la región de la ATM o músculos masticatorios, etc.
.
(14)
Los ruidos de la ATM son hallazgos comunes y ocurren en aproximadamente 20% a
30% de la población, incluyendo pacientes antes del tratamiento ortodóncico. Los sonidos son
los signos más frecuentes de los desórdenes temporomandibulares y están frecuentemente
presentes en ausencia de síntomas. Tratamientos para eliminar los ruidos son usualmente un
fracaso. En la ausencia de dolor o discomfort significativo, los pacientes deben ser sólo
monitoreados. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ruidos articulares tienen clic
recíproco, que es asociado con frecuencia a un desplazamiento del disco con reducción. Sin
embargo, en varios pacientes el clic recíproco puede ser explicado por una dislocación
condilar anterior al disco o eminencia articular. Los sonidos articulares u otros síntomas
pueden cambiar en característica o desaparecer con el tiempo y usualmente no tienen que
progresar en una degeneración articular. El clic es generalmente benigno y no progresa en una
disfunción clínica mayor o enfermedad , aún en pacientes con síntomas previos . Los sonidos
(5)
solos no son patognomónicos de una enfermedad y pueden estar presentes hasta 10 años sin
progresión y puede aparecer o desaparecer con los años muy a parte de que si tuvieron o no
tratamiento ortodóncico. Los ruidos no necesariamente indican un problema pero pueden
representar un factor de riesgo, sin embargo no se debe considerar tratamiento en ausencia de
síntomas (5) (28) .
Algunos de los factores causales de los ruidos articulares son: puede ser el resultado
de una disminución en la viscosidad del fluido sinovial, irregularidades en la superficie
articular, movimientos repentinos del ligamento o de los tejidos, desplazamiento anterior
condilar en relación al disco, y desplazamiento anterior del disco. La artografía muestra que
los clics producidos al abrir y cerrar la boca es primariamente el resultado de un
desplazamiento anterior del disco, que se reduce a una posición más normal en la apertura. El
clic en apertura es debido a una traslación anterior de la cabeza del cóndilo sobre la banda del
disco y su salto rápido hacia la zona delgada intermedia. El clic recíproco de cierre es causado
por el regreso del cóndilo hacia atrás sobre la banda posterior para luego descansar sobre el
tejido retrodiscal. Los ruidos pueden ocurrir solo durante la apertura, o solo durante el cierre o
en ambos casos (18).
Durante los últimas décadas se han publicado numerosos artículos que discuten la
relación entre la ortodoncia y los desórdenes temporomandibulares. Todos ellos presentan
diferentes conclusiones, algunos opinan que la ortodoncia tiene efectos curativos o preventivos
de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (tratamientos sin extracción,
aparatos funcionales, máscaras faciales y extracción de segundas molares); otros que tiene un
efecto causal (las extracciones de premolares, tracción extraoral, mentoneras y algunos
mecanismos usados en la aparatología fija como elásticos clase II, elásticos cruzados e
inclinación palatina de los incisivos maxilares); otros que posee ambos efectos; otros que no
posee ningún efecto sobre los desórdenes temporomandibulares y por último un grupo opina
que los desórdenes temporomandibulares resultan de un tratamiento ortodóncico que no fue
terminado según los estándares gnatológicos (contactos oclusales no funcionales producidos
por el tratamiento ortodóncico) . Algunos ortodoncistas tratan los casos para llegar a una
(2) (3)
relación dental ideal estática, en vez de lograr alcanzar una oclusión funcional que este en
armonía con el sistema neuromuscular y la articulación temporomandibular. La falta en
conseguir una oclusión armónica luego del tratamiento ortodóncico, especialmente la falta de
eliminación de los contactos prematuros en céntrica y contactos en balance, puede
subsecuentemente contribuir a los desórdenes temporomandibulares .
(10)
Los estudios a largo plazo de poblaciones tratadas con ortodoncia indican que la
incidencia de síntomas de trastornos temporomandibulares en esta población no es superior a
la existente en la población general no tratada. Aunque son buenas noticias, esto no revela que
la incidencia de síntomas es más baja en los pacientes tratados con ortodoncia que en los no
tratados. Los resultados sugieren que el tratamiento de ortodoncia no es eficaz para prevenir
los DTM. Aunque estos estudios no ponen en relieve una relación entre la ortodoncia y los
DTM, sería ingenuo sugerir que este tipo de tratamiento no tiene posibilidades de predisponer
a un paciente de una alteración discal. Cualquier intervención dental que produzca un estado
oclusal que no esté en armonía con la posición musculoesqueléticamente estable de la
articulación, puede predisponer al paciente a estos problemas. Ello puede suceder
secundariamente a la ortodoncia o la prostodoncia o incluso con tratamientos quirúrgicos.
Estos estudios solo sugieren que los pacientes a los que se aplica un tratamiento de ortodoncia
convencional no presentan un riesgo de DTM superior al de los que no son tratados .
(3)
Una encuesta realizada por Williamson (1979) mostró que el 33% de los adolescentes
que se presentan para el tratamiento ortodóncico de rutina tiene ya síntomas incipientes de
disfunción masticatoria muscular; por lo que es esencial que la historia y los exámenes
rutinarios incluyan consideraciones diagnósticas y procedimientos apropiados para el problema
de disfunción.
Entre los años 1966 y 1988 se han publicado 91 artículos que discuten la relación entre
ortodoncia y desórdenes temporomandibulares. De dichos artículos 55 fueron puntos de vista
de diferentes autores, de los cuales 10 concluyeron que la ortodoncia tenía un efecto curativo,
8 que tenía un efecto causal, 4 que no tenía ningún efecto en los signos y síntomas de la
disfunción temporomandibular y 33 concluyeron que tenía tanto un efecto curativo como un
efecto causal. En cuanto a artículos de estudios realizados se encontró que de 6 estudios, 2
concluyeron efectos curativos y 4 que no tenía ningún efecto .
(2)
Debido a la amplia variedad y gran número de factores que influyen en los signos y
síntomas de la disfunción temporomandibular, son requeridos delicados métodos para evaluar
los efectos del tratamiento ortodóncico sobre estos desórdenes. Para los estudios se debe
tener en consideración diversos factores como grupo étnico, estado socioeconómico, sexo,
variabilidad interobservador, tipos de aparatología ortodóncica, estado sicoemocional, efectos
placebos y edad (2) . La dificultad en comparar los resultados epidemiológicos de desordenes
temporomandibulares en diferentes estudios, reside en las diferencias en las muestras de
estudio (diferente población, número de muestra, edad, raza etc.), el diferente criterio usado
para definir los desórdenes temporomandibulares (signos y síntomas), diferentes
examinadores, diferentes técnicas de evaluación, grupos controles inapropiados e incluso
diferentes técnicas ortodóncicas . En cuanto a los diferentes examinadores Keeling
(11) (25) (32)
(1987) al evaluar a 1342 niños entre 6 a 19 años encontraron que los signos y síntomas, así
como su relación con los problemas oclusales, aumentan con la edad . Dibbets (1991)
(9)
reportó los hallazgos de un estudio prospectivo longitudinal por un periodo de más de 15 años
en 111 pacientes tratados ortodóncicamente en un promedio de edad de 12,5 años, los
síntomas aumentaron desde 20% a 62% y los signos (ruidos ATM) aumentaron desde 23% a
36% luego de 4 años y luego se estabilizaron. Se encontró que durante los primeros años de
estudio, la edad probablemente influyó en las diferencias estadísticas, y la influencia de edad
desapareció luego de los 10 años (5) (17).
Desde que se cree que ciertos tipos de maloclusiones pueden predisponer a ciertos
pacientes a desarrollar disfunción temporomandibular, el tratamiento ortodóncico es
frecuentemente recomendado para evitar dichos problemas (10)
En el año 1984 Sadowsky y Polson evaluaron a 421 sujetos (207 con tratamiento de
ortodoncia previo y 214 de control con maloclusiones y características similares al grupo
ortodóncico), pertenecientes a 2 lugares diferentes (Illinois y Rochester). La muestra consistió
en sujetos que presentaban maloclusión clase II o maloclusión clase I. No se encontró
diferencia significativa en la prevalencia de signos y síntomas de los desórdenes
temporomandibulares entre los pacientes con tratamiento de ortodoncia y los del grupo control.
La prevalencia de contactos oclusales no funcionales fue similar en ambos grupos. Sin
embargo, debido a que los contactos no funcionales son generalmente considerados
desfavorables, al realizar un tratamiento ortodóncico, se debe tener la precaución de
establecer en lo posible una oclusión funcional en conjunto con una mecánica apropiada. El
tratamiento ortodóncico con aparatología fija realizado durante la adolescencia generalmente
no aumenta ni decrece el riesgo de desarrollar desórdenes temporomandibulares en el futuro (2)
.
(5) (11) (27)
En un estudio longitudinal realizado por Dibbets y van der Weele (1987), en el que se
comparó luego de 10 años de seguimiento post tratamiento a 63 pacientes tratados con
activador (sin extracciones) y 72 pacientes tratamiento con aparatología fija (con uso de
elásticos clase II y con 86% de los casos con extracciones de premolares), no se encontró
diferencias en los síntomas de disfunción temporomandibular entre ambos tratamientos y con
el grupo control. El aumento en los signos fue atribuido al aumento de edad más que al
tratamiento ortodóncico basado en la comparación con el grupo control. A pesar que el grupo
con aparatología fija presentó mayores porcentajes de síntomas luego de la retención en
comparación con el grupo de aparatología funcional, no existió diferencia a los 10 años de
seguimiento, por lo que se concluyó que el tratamiento ortodóncico no induce a los desórdenes
temporomandibulares y éstos son dependientes de la edad .
(2) (5) (12) (20)
Gianelly (1988) mediante tomografías evaluó la posición del cóndilo antes del
tratamiento de ortodoncia en 37 pacientes de 10 a 18 años y lo compararon con 30 pacientes
post tratamiento ortodóncico con extracción de 4 premolares y aparatología fija. No
encontraron diferencia en la posición condilar entre el grupo tratado y no tratado. Se concluyó
que la terapia con extracción no causa en forma iatrogénica un posicionamiento distal del
cóndilo. La posición condilar tiende a centrarse en promedio, sin embargo se notó una amplia
variación en la posición . Esta amplia variación de posición ha sido reportada en posición
(5) (19)
condilar normal .
(5) (20)
Dibbets y Van der Weele (1991) reportaron los hallazgos de un estudio prospectivo
longitudinal por un periodo de más de 15 años en 111 pacientes tratados ortodóncicamente en
un promedio de edad de 12,5 años. 39% de los pacientes utilizaron aparato funcional
removible, 44% aparatología fija y 17% mentoneras. No se realizó extracción en 34% de los
pacientes. Los síntomas aumentaron desde 20% a 62% y los signos (ruidos ATM) aumentaron
desde 23% a 36% luego de 4 años se estabilizaron. Se encontró que durante los primeros
años de estudio, la edad probablemente influyó en las diferencias estadísticas, y la influencia
de edad desapareció luego de los 10 años. Durante los 10 años no se encontró diferencia entre
los tres tipos de tratamiento. Sin embargo luego de los 15 años fue mayor en el grupo de
extracción de premolares. El ruido articular fue mas frecuente en el grupo de extracción de
premolares incluso antes de comenzar el tratamiento. Concluyeron que el patrón original de
crecimiento, mas que el tratamiento con extracción, es probablemente el factor responsable de
la frecuencia de desórdenes temporomandibulares después de varios años post tratamiento (5)
.
(17)
V. TRATAMIENTO
Si un paciente viene para tratamiento ortodóncico de rutina con episodios ocasionales de
chasquidos leves y sin dolor ni otros síntomas, el potencial para una posible lesión
intracapsular futura deberá explicarse antes de embarcarse en el diagnóstico rutinario y el
tratamiento de la maloclusión.
Si en cambio la principal queja del paciente se refiere al chasquido sin dolor, deben
hacerse esfuerzos para reducir la dislocación del menisco; para este propósito se usa
inicialmente una ferúla de reposición anterior. La investigación clínica indica que se requiere el
uso de una férula durante aproximadamente 4 meses. para reducir la dislocación del menisco
(Williamson).
La férula se construye de manera que las cúspides vestibulares de las piezas posteriores
mandibulares contacten simultáneamente en el cierre. Los caninos e incisivos contactan
ligeramente y separan las piezas posteriores inmediatamente en cualquier movimiento
excéntrico (Williamson).
Si se requiere tratamiento de la oclusión, deberá elegirse el abordaje menos invasivo.
Hay varias opciones de entre las cuales se puede elegir :
1. No hacer tratamiento
2. Equilibración
3. Tratamiento de Ortodoncia
4. Odontología restauradora
5. Cirugía
6. Combinación de estas.
Si la queja principal del paciente es el chasquido o la dislocación anterior aguda no
reducida del menisco, puede ser necesaria la manipulación de la mandíbula para reducir el
mal alineamiento. Se usará entonces una placa reposicionadora anterior para mantener la
reducción hasta que ocurra la curación. Si este tratamiento no resulta exitoso, entonces
puede ser necesaria la cirugía del cóndilo – menisco.
Cuando la cirugía es el tratamiento de elección, es extremadamente importante
estabilizar la oclusión antes y después de la cirugía. La estabilización se realiza usando
una férula superior. La maloclusión misma será diagnosticada y tratada después de la
curación postquirúrgica.
Si la queja principal del paciente es el dolor de los músculos masticatorios, deben
evaluarse los componentes psicológicos y posiblemente prescribir una derivación o una
retroalimentación. La terapéutica con placa reposicionadora superior también puede ser
indicada. En todo caso, es importante que el paciente no tenga síntomas antes de encarar
un tratamiento irreversible (por ejemp. Equilibración o balanceo, odontología restauradora,
ortodoncia, cirugía bucal). Una vez que el paciente ha mejorado, puede diagnosticarse o
tratarse la oclusión por los medios menos invasivos.
Es importante tener un concepto correcto de la posición condilar haya o no indicación
de disfunción de la ATM. Cuando se examina por primera vez al paciente, se manipula al
mandíbula hasta relación céntrica y se proyecta la biomecánica para mejor llevar a cabo la
oclusión funcional y estática deseada. Por otra parte, la posición de la mandíbula debe
evaluarse en cada visita clínica. Los elásticos de clase II deben usarse con mucho
cuidado. Las fuerzas de los aparatos que pueden aumentar el ángulo del plano oclusal
se evitan y se debe poner cuidado en evitar la extrusión de los primeros molares
superiores por la tracción extraoral cervical. Además, los segundos molares se embandan
siempre que sea posible para evitar interferencias en el balanceo.
En el tratamiento, el objetivo debe ser siempre lograr el mayor grado de movimiento
esquelético con el menor gasto de energía muscular. Si se acepta una oclusión en la que
los contactos deflectivos existen dentro de los límites del movimiento esquelético, se
requiere un patrón aberrante de contracción muscular para evitar estos contactos.
Electromiográficamente esto se demuestra por el tiempo de contracción prolongado.
VI. CONCLUSIONES