PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

RSUD BATARA GURU BELOPA

JL. Tomakaka - Lebani Tlp. / Fax. (0471) 3314100 Kode Pos 91994

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi iformasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
LAIN-LAIN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi ......................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang telah saya beri tanda /paraf dikolom
kanannya dan telah memahaminya ......................................
*Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,nama,...........................umur...........tahun,laki-
laki/perempuan*Alamat.................................................................................................,dengan
ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan...............................terhadapsaya/.....................................saya*bernama.......................
.........umur.............tahun,laki-
laki/perempuan*Alamat..............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidk dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
........................................tanggal,.....................pukul...........

Yang menyatakan* Saksi

(..............................) (.....................................) (...........................................)

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RSUD BATARA GURU BELOPA
JL. Tomakaka - Lebani Tlp. / Fax. (0471) 3314100 Kode Pos 91994