‫الجمهوريــــــــة الجـزائــــــــرية الديمقـــراطيــــــــــة الشعبيــــــــــة‬

‫واليــــة ‪.................. :‬‬

‫الدائرة االداريــة ‪/‬دائــرة ‪....................:‬‬

‫استمارة طلــب التأشيــــــرة‬

‫اطار مخصص لالدارة‬ ‫طلــب التأشيــــــرة‬

‫الموافقة رقم ‪.………………………. :‬‬ ‫الذهاب و االياب‬ ‫‪‬‬

‫مقدمة يوم‪………………………….. :‬‬ ‫‪ ‬تمديد االقامة‬
‫صالحة لسفر أو عدة أسفار‪……………..:‬‬ ‫‪ ‬الذهاب النهائي‬
‫المدة‪………..………………………:‬‬
‫االتجاه ‪................................................:‬‬

‫االسم‪……………………………………………………………………………………..:‬‬
‫االسم العائلي للمرأة‪…………………………………………………………………………:‬‬
‫اللقب‪……………………………………………………………………………………..:‬‬
‫تاريخ و مكان الميالد‪..………………………………………………………………………:‬‬
‫ابن ‪……………..……………………………..:‬و‪………………………………………:‬‬
‫الجنسية األصلية‪……………………………………………………………………………:‬‬
‫الجنسية الحالية‪…...………………………………………………………………………..:‬‬
‫العنوان في الجزائر‪………………………………………………………………………….:‬‬
‫المهنة‪…………………………………………………………………………………….:‬‬
‫تاريخ الدخول الى الجزائر‪…………………………………………………………………….:‬‬
‫رقم جواز السفر ‪…………………………………:‬صادر يوم‪....……………………………..:‬‬
‫من طرف‪ ………………………………………:‬صالح الى‪....……………………………..:‬‬
‫تاريخ الخروج‪...……………………………………………………………………………:‬‬
‫مكان الخروج‪………………………………………………………………………………:‬‬
‫المكان المقصود (االتجاه)‪……………………………………………………………………:.‬‬
‫تاريخ العودة‪………………………………………………………………………………:‬‬
‫الحالة العائلية‪……………………………………………………………………………...:‬‬
‫عدد االطفال‪………………………………………………………………………………..:‬‬
‫السن‪……………………………………………………………………………………..:‬‬
‫عدد األطفال الذين سيرافقونك في السفر‪………………………………………………………...:‬‬
‫أسباب السفر‪………………………………………………………………………………:‬‬

‫ان امضائي يلزم مسؤوليتي و يجعلني موضوع المتابعات المقررة من طرف القانون اذا كانت هناك تصريحات‬
‫مزيفة‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ .........................‬في ‪.................................‬‬

‫امضاء المعني باألمر‬

‫اطار مخصص لالدارة‬

‫األوراق المقدمة‪………………………………………………………………….:‬‬
‫بطاقة االقامة (الوصل) رقم‪………………………………………………………..:‬‬
‫صالحة من‪……………………...........:‬الى‪……………………………………..:‬‬
‫الصادرة عن‪……………………………………………………………………:‬‬

‫سلم يوم‪………………………:‬‬
‫من طرف السيد(ة)‪……………....:‬‬
Sureté de Wilaya de :……………………………

Sureté de Daïra/CA de :…………………………

Demande de Visa
 Sortie et retour
 Sortie définitive
 Prolongation

Nom :……………………………………………. Née :……………………………….

Prénoms :………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………..
Nationalité actuelle :…………………… Nationalité d’origine :……………………
Profession :……………………………………………………………………………..
Carte de résident n° :…………………………….Délivrée le :……………………....
Par :……………………………………………….Valable au :……………………....
Passeport n° :……………………………………..Délivré le :………………………..
Par :……………………………………………….Valable au :……………………....
Situation familiale :……………………………………………………………………
Nombre d’enfants :…………………………………………………………………….
Age :…………………………………………………………………………………….
Point de sortie :………………………………………………………………………...
Destination :……………………………………...Date de sortie :…………………....
Motif de voyage*
 Voyage pour affaires
 Raisons familiales
 Déplacement administratif
 Autre

Précisez : …………………………………………………………………………...

* Joindre les pièces justificatives

A : . ………….. Le : …………………..

Le Commissaire de police