TORACOTOMIA Y

DRENAJES PLEURALES
DR. ALEXANDER BUSTAMANTE CABREJO
CIRUJANO DEL HOSPITAL NACIONAL VIRGEN DE LA PUERTA - ESSALUD
ANATOMÍA PARED TORÁCICA
ANATOMÍA PARED TORÁCICA
 TORACOTOMÍAS
• Se define como la sección quirúrgica de la pared torácica
(apertura de la cavidad pleural con la finalidad de llegar al
pulmón, corazón, grandes vasos y mediastino).
• Toracotomía es para el tórax lo que la laparotomía es para
el abdomen.
• La vena, arteria y nervio de cada espacio intercostal están
en plano profundo a los músculos intercostales internos y
externos y se sitúan justo detrás del borde inferior de la
costilla inmediata superior.
INCISIONES TORÁCICAS
CLÁSICAS O CONVENCIONALES:

• Toracotomía anterior.
• Toracotomía posterolateral
• Esternotomía media.
TORACOTOMÍA ANTERIOR
• Permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en DECÚBITO
DORSAL.

VENTAJAS:
• Esta posición es más tolerable que el decúbito lateral(mejor
mecánica respiratoria), además que permite al anestesiólogo
mayor control sobre el sistema cardiorespiratorio(menor peligro
de aspiración de secreciones en el pulmón sano).
• Ejecución rápida sin instrumentos especiales. USADA CASOS DE
EMERGENCIA

DESVENTAJA:
• Exposición insuficiente al vértice pulmonar y mediastino posterior,
así como bifurcación traqueal.
 TORACOTOMÍA ANTERIOR
PASOS:
1. Se extiende desde el borde esternal hasta la
línea axilar anterior siguiendo el pliegue
submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurótico en
dirección superior hasta el quinto espacio
intercostal se seccionan los músculos pectorales
e intercostales y se ingresa en el espacio pleural.

3. Si es necesario una exposición adicional se

secciona el cartílago de la costilla superior en su
extremo medial.
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN
• Es aquella TORACOTOMÍA realizada inmediatamente tras la llegada
del paciente al servicio de urgencias, cuando se encuentra en
condiciones crÍticas.
• Es un procedimiento de extrema urgencia en la que en algunas
ocasiones se puede obviar incluso los procedimientos de asépsia y
antisepsia.
• Se reporta una sobrevida del 0 al 3.7% de pacientes que presentan
paro cardiorespiratorio secundario a lesiones traumáticas. La
toracotomÍa realizada en el servicio de urgencias tiene una sobrevida
promedio del 7%
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN
PASOS:
• Se ejecuta una toracotomía izquierda anterior a nivel de los espacios
intercostales cuarto o quinto, se separan las costillas con las manos y
se introduce la mano izquierda o la derecha, el corazón es tomado
con la mano a través del pericardio y se empieza masaje de manera
rítmica.
• El masaje cardiaco no es tan satisfactorio como cuando se apertura
con amplitud, el pericardio.
TORACOTOMÍA EN SALA URGENCIAS

HEMOTÓRAX MASIVO

RAFIA DE LESIÓN DE VENTRICULO

IZQUIERDO
 CORAZÓN REPARADO

MASAJE CARDIACO BIMANUAL

POSTOPERADO CON DRENAJES

Los objetivos de la TU son: descompresión de taponamiento cardiaco,
control de hemorragia, realización de masaje cardiaco directo, rafia
cardiaca y oclusión de aorta torácica descendente.
 Indicaciones de la toracotomía de urgencia.
Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee
On Trauma (ACS COT):
1. Haber sufrido una lesión cardiaca penetrante con llegada al centro de atención después de
un tiempo de traslado breve y en los que se comprueba la existencia de signos vitales
(respuesta pupilar, ventilación, pulso carotídeo, presión arterial palpable, movimiento de
extremidades y actividad eléctrica en el ECG)
2. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes, con sospecha de lesión cardiaca o lesión
exanguinante con deterioro hemodinámico o paro cardiorespiratorio presenciado.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
PASOS:
El quinto espacio intercostal, que es el sitio
mayormente seleccionado, la incisión cutánea
comienza en la línea axilar anterior. Se extiende en
sentido posterior de manera caudal a la punta de
la escápula y asciende entre el borde vertebral de
ésta y las apófisis espinosas
A fin de exponer la caja torácica, es necesario
dividir una parte del serrato anterior, dorsal
ancho, trapecio y romboides mayor.
ESTERNOTOMÍA MEDIA
• Brinda muy buena exposición de las lesiones
anteriores del mediastino, además es la principal
en cirugía de corazón.
• La incisión cutánea se extiende desde un punto
situado justo por debajo del ángulo de Louis
hasta otro que se localiza varios centímetros en
sentido caudal a la apófisis xifoides
• En el postoperatorio, los pacientes sometidos a
esternotomía tienen menos dolor y mejor
funcionamiento pulmonar que otros en que se
practica la toracotomía lateral
 ESTERNOTOMÍA MEDIA

En los pacientes con infección aguda de la incisión, también surge mediastinitis grave relacionada con
dehiscencia de la incisión del esternón. La mortalidad de esta complicación es alta, aunque ha disminuido con la
evolución de medidas terapéuticas más eficaces.
 DRENAJE POSTQUIRURGICO
• Es usual que la cavidad pleural se drene con
una o dos sondas torácicas acopladas a un
sistema de sello hidráulico, al término de la
porción intratorácica de la operación. Se
realizan las incisiones, para cada sonda, en
la pared torácica al menos a dos espacios
intercostales por debajo de la incisión.
• Si no se penetra en la cavidad pleural con la
esternotomía media, es aconsejable drenar
el espacio retrosternal durante 24 horas con
una sonda intercostal, que sale del tórax
mediante una contraincisión en el
epigastrio
Consideraciones anatómicas
Consideraciones fisiológicas
• Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica
(presión intrapleural negativa).
• Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una
presión intrapleural positiva.
• Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su
volumen casi a la mitad.
• Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste debe
conectarse a una válvula para mantener la presión intrapleural
negativa.
 SISTEMA CERRADO DE BULAU
TIENE COMO OBJETIVO FACILITAR LA SALIDA DE AIRE Y LÍQUIDO DEL ESPACIO PLEURAL,
PERO IMPEDIR LA ENTRADA DE AIRE, PARA QUE NO SE PRODUZCA UN NEUMOTORAX.

SE CONSIGUE INTRODUCIENDO LA EXTREMIDAD DEL TUBO DE DRENAJE EN UN FRASCO

Y COLOCÁNDOLA BAJO AGUA(QUE ACTÚA COMO UNA VÁLVULA UNIDIRECCIONAL)

INSPIRACION : ASCIENDE

ESPIRACIÓN : DESCIENDE

OSCILACIÓN NORMAL 5 CM
 100 CM

los frascos de agua colocados por encima del nivel del pecho del paciente,
condicionan el paso del contenido de la botella, por mecanismo del sifón, hacia
cavidad pleural.
ROTULACIÓN DEL FRASCO
SISTEMA DE DRENAJE CON FRASCO DE SUERO
DRENAJES TORACICOS
PORTATILES
 DRENAJE PLEURAL
Puede realizarse a través de:

• TOCAROCENTESIS: punción pleural con la finalidad de extraer

contenido del espacio pleural.

• TORACOSTOMÍA: colocación de un tubo de drenaje pleural.

 TORACOCENTESIS
INDICACIONES:

 DIAGNÓSTICAS:
• Obtención de una muestra en derrame pleural; filiar agentes etiológicos.
 TERAPÉUTICAS:
• Neumotórax a tensión.
• Derrames pleurales con dificultad respiratoria (toracocentesis evacuatoria).

Las colecciones que ocupan espacio en la cavidad pleural, deberán primero; ser aspiradas con aguja
(toracocentesis) para confirmar el diagnóstico y determinar el sitio apropiado para el drenaje.
SITIOS DE PUNCIÓN: TORACOCENTESIS
ANTERIOR POSTERIOR
TORACOSTOMíA
Evaluación de riesgos
- Valoración del riesgo hemorrágico: es necesaria la realización de INR,
recuento plaquetario.

- Realización de un correcto diagnóstico diferencial: Neumotórax versus

bulla gigante; colapso pulmonar versus derrame pleural; elevación de
hemidiafragma versus derrame pleural; adherencias pleurales…
 PREMEDICACION
• Hay escasa evidencia científica en la literatura sobre el efecto de la
premedicación analgésica.

• La antibioterapia profiláctica parece efectiva en los hemoneumotórax

traumáticos, cefalosporinas de primera generación, clindamicina o
amox/ac. clavulánico. En el resto, no hay evidencia científica que la
apoye.
 MATERIAL
Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse
antes de comenzar el procedimiento.
ELECCIÓN DEL DRENAJE PLEURAL
INSERCIÓN DE DRENAJE

PACIENTE POSICION SEMISENTADO 30°

 en caso de duda acerca de el estado de el espacio
pleural en el sitio de punción, la herida permitirá la
introducción de un dedo, el cual debe ser girado en
todo el perímetro de la zona de punción; con el
propósito de valorar su estado y liberar cualquier
adherencia que pudiese haber y así evitar la lesión
pulmonar.

Los puntos de seguridad no deben atravesar la sonda

 COMPLICACIONES
• Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal
crónica.
• Viscerales: hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos,
ASAS INTESTINALES, HIGADO, BAZO (cuando no se reconoce la existencia
de hernia diafragmática. El espacio pleural debe identificarse primero
mediante toracocentesis)
• Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal.
• Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento,
obstrucción por fibrina o coágulos.
La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el drenaje,
pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados
favorecen las infecciones.
 CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE
• VERIFICAR LA ADECUADA POSICIÓN DEL DRENAJE DIARIAMENTE.
• FIJAR EL DRENAJE TORÁCICO A LA PIEL DEL PACIENTE.
• VERIFICAR LA PERMEABILIDAD DEL DREN.
• VERIFICAR QUE NO EXISTA ESCAPE DE AIRE O LÍQUIDO.
• FIJAR HERMETICAMENTE LAS CONEXIONES DEL SISTEMA.
• NO ELEVAR EL FRASCO POR ARRIBA DEL TÓRAX.
• ASEGURARSE DE QUE NO EXISTA DOBLECES, QUE IMPIDAN DRENAJE.
• “ORDEÑAR” EL SISTEMA PARA EVITAR OBSTRUCCIONES.
• ROTULAR FRASCO: CANTIDAD AGUA, NIVEL AGUA, FECHA Y HORA
CUIDADOS DEL PACIENTE
• QUE EL DRENAJE NO OBSTACULICE LOS MOVIMIENTOS DEL PACIENTE.
• INSTRUIR A RESPIRAR Y TOSER PROFUNDAMENTE CADA HORA.
• VIGILAR LA CANTIDAD DEL DRENAJE, COLOR Y CONSISTENCIA.
• TOMAR RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX DE CONTROL.
• MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE CON CUIDADO: CLAMPAR EL SISTEMA
DE DRENAJE; SÓLO SI NO EXISTE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O FÍSTULA
BRONCOPLEURAL.
Los frascos del sello de agua, se
pueden romper y provocar
aspiración de aire, con desarrollo
violento de neumotórax a
tensión.
RADIOGRAFIA CONTROL
INDICACIONES DE RETIRO.
Cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su colocación o si
está obstruido irremediablemente.
• En neumotórax de ser retirado cuando cese el burbujeo (fuga de aire), la
radiografía de tórax muestra expansión pulmonar adecuada; y el paciente
tolere el clampaje del drenaje previamente (4 a 6 h).
• El derrame pleural se considera solucionado habitualmente si drena menos
de 200 cc/día.
• En los hemotórax se suele preferir la retirada precoz, para evitar sobre
infección. Cuando el drenaje sea menor de 200 cc/día, se puede retirar.
• En empiemas es aconsejable mantener el drenaje hasta que las pérdidas sean
inferiores a 50 cc/día.
INDICACIONES DE RETIRO.