Tiếp cận chẩn đoán và xử trí

Hội Chứng
Động Mạch Vành Cấp

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai
 Hệ thống ĐMV nuôi
quả tim và hậu quả khi
bị tắc nghẽn
 TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated
Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

From first decade From third decade From fourth decade

Smooth muscle Thrombosis,
Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Hội chứng ĐMV cấp có Hội chứng ĐMV cấp không
đoạn ST chênh lên có đoạn ST chênh lên

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies
 Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn

NMCT kh«ng
ST chªnh lªn
NMCT cã Q

NMCT
ĐTNK¤Đ
kh«ng Q
 Đau ngực kiểu ĐMV
HCMV cấp
Khai thác Tr/Ch

XN chẩn đoán

ECG Không ST chênh ST

chênh lên
Non-ST ACS
Cardiac
Biomarker ĐTNKÔĐ NSTEMI

ĐNKÔĐ NMCT cấp

Chẩn đoán cuối
Có Q Không Q
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-
366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.
 TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS

Khẳng định ACS

Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS

Không ST ST chênh
Điều trị theo nguyên Theo khuyến cáo của
chênh
nhân HTMVN 08

ST và/ hoặc T thay đổi

ĐT Đ không rõ
Đau ngực tăng
Men tim bình thường
Men tim tăng
Biến đổi huyết động
Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu
Chiến lược tái
tưới máu ĐMV
Không đau ngực tái phát : Đau ngực tái phát hoặc các
theo dõi dương tính
theo dõi âm tính
Chẩn đoán xác định ACS Khuến cáo NMCT
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim cấp

Đánh giá chức năng thất trái

Âm tính Dương tính Nhập viện

Đâu ngực nguyên nhân khác, Khẳng định ACS Theo phác đồ
ACS nguy cơ thấp
Có thể ACS

Kế hoạch theo dõi bệnh nhân Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.
Tiếp cận NMCT cấp
 Định nghĩa NMCT cấp
(Universal 2012)

• NMCT là tình
trạng hoại tử tế
bào cơ tim do
tình trạng thiếu
máu nuôi dưỡng
kéo dài
 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
cấp
• Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách
phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:
– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV
– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng
Q bệnh lý)
– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu
máu cơ tim (RLVĐ vùng)
– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV;
mổ tử thi…)
 Những nguyên lý chung tiếp
cận điều trị NMCT cấp
• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống”
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh
nhân/ phát hiện và khống chế biến
chứng
• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung
• Chiến lược tái tưới máu sớm
 Biện pháp ban đầu
• Khống chế các biến chứng
• Bất động
• Thở o xy
• Giảm đau: morphin
• Aspirin 300 mg
• Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác)
• Heparin hoặc chống đông khác
(bivariludin)
 Biện pháp ban đầu (tiếp)
• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có
chống chỉ định; huyết áp không thấp,
không có dấu hiệu suy tim)
• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ
nếu huyết áp không thấp,
• Statin trong 24 giờ: liều cao
• Khống chế tốt đường huyết (insuline)
 Chiến lược tái tưới máu ĐMV
• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu
huyết khối hay can thiệp thì đầu
• Cơ sở không có TMCT:
– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại
cho tiêu huyết khối?
– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can
thiệp?
• Khi bệnh nhân đến muộn?
 Chiến lược tái tưới máu với STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
Khi nào có can thiệp?
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y 12
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for
BMS. (LOE: C).
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)
 Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược
can thiệp thì đầu Primary PCI

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300
to 350 s (Hemochron device).
Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI
thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối
 Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp)
Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV
sau khi cho thuốc tiêu huyết khối

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the

absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous
recurrent ischemia.
Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn
đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được
dùng biện pháp tái thông nào

*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the

absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-
grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and
spontaneous recurrent ischemia.
Tiếp cận xử trí HCMV cấp
không có ST chênh lên
Tiếp cận chẩn đoán
Chú ý! Có tới 30 – 50% là không thấy biến
đổi trên ĐTĐ
§iÖn t©m ®å lóc ®au Ýt
§iÖn t©m ®å (trong lóc ®au
nhiÒu)
Loại trừ nhanh HCVC với hs Tn
 Phân tầng nguy cơ sớm
• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều
trị can thiệp hay bảo tồn:
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim
– Thang điểm: TIMI; GRACE

• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC
TIMI GRACE
Tuổi Tuổi
Tiển sử lâm sàng

THA
ĐTĐ
Hút thuốc lá
↑ Cholesterol
T/S gia đình
TIền sử bệnh ĐMV
Đau ngực nhiều Nhịp tim
Biểu hiện bệnh

Đã dùng Aspirin trong 7 ngày HA tâm thu

Tăng maker tim Tăng creatinine
Thay đổi ST Suy tim
Có ngừng tuần hoàn
Tăng maker tim
Thay đổi ST
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
 Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi
bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk
Score)
• Tuæi > 65
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch
• Cã hÑp §MV > 50%
• Cã thay ®æi ®o¹n ST
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24
giê
0-2: Nguy c¬ thÊp
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy 3-4: Nguy c¬ võa
• Cã t¨ng men tim > 4: Nguy c¬ cao
TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố

TIMI All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe

Risk Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Score Through 14 Days After Randomization %
0-1 4.7
2 8.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6-7 40.9

Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8. 35
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Thang điểm GRACE
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score

Thông số Điểm

Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi

Killip class 2.0 cho mỗi độ
HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑
ST-thay đổi 2.4
Có ngừng tuần hoàn 4.3
Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
Men tim tăng 1.6
Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑

> 140 : nguy cơ cao

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157. 36
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.
Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay
trong H/C MVC không có ST chênh lên
Beta-blocker
Chống đau thắt ngực Nitroglycerin
Diltiazem
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins
Aspirin
Clopidogrel
Chống ngưng tập tiểu cầu
Prasugrel
Ticagrelor
Heparin
Enoxaparin
Chống đông
Fondaparinux
Bivalirudin
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV
Chiến lược điều trị
Tóm tắt các bước điều trị HCMV
cấp không ST chênh lên
• Bước 1: đánh giá ban đầu
• Bước 2: phân tầng nguy cơ
• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can
thiệp
• Bước 4: Các biện pháp điều trị can thiệp
• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi
ra viện