CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN KAMAR MANDI

UPT PUSKESMAS BUBAKAN

BULAN :
TANGGAL PELAKSANAAN
NO JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai dan Kloset
2 Pembersihan dinding kamar mandi
3 Pembersihan Bak Mandi dan Gayung
4 Pembersihan Pintu Dan Jendela Kamar Mandi
5 Cek ketersediaan Sabun
6 Cek ketersediaan Tisue
7 Pembersihan tempat sampah
8 Penggantian Keset kamar mandi
9 Cek penerangan / Lampu
10 Cek kran kamar mandi
11 Cek pewangi ruangan

ttd petugas

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

Dr.RINI ENDRAWATI TRIYANTO

NIP.19781031 201001 2 013
 KETERAN
GAN

AB KEBERSIHAN
 No.Dokumen
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
No.Revisi
Tanggal Terbit
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
Lampiran
RUANG :
BULAN / TAHUN :
TANGGAL PELAKSANAAN
NO JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai dan Kloset
2 Pembersihan Dinding dan Langit-langit
3 Pembersihan Bak Mandi dan Gayung
4 Pembersihan Pintu Dan Jendela
5 Pembersihan Tempat Sampah
6 Penggantian Keset
7 Cek Ketersediaan Sabun
8 Cek Ketersediaan Tisue
9 Cek Ketersediaan Air
10 Cek Kran Kamar Mandi
11 Cek Pewangi Ruangan
12 Cek Penerangan / Lampu

Tanda Tangan petugas

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

Dr.RINI ENDRAWATI PUJI

NIP.19781031 201001 2 013
 KET

KEBERSIHAN
 No.Dokumen
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
No.Revisi
Tanggal Terbit
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN PUSKESMAS
Lampiran
RUANG : :
BULAN / TAHUN :
TANGGAL PELAKSANAAN
NO JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai ruangan
2 Pembersihan dinding ruangan
3 Pembersihan Pintu Dan Jendela
4 Pembersihan langit langit
5 Pembersihan tempat sampah
6 pembersihan meja kursi ruangan
7 pembersihan westafel
8 Cek ketersediaan Tisue westafel
9 Cek ketarsediaan sabun westafel
10 Cek kran westafel
11 Cek pewangi ruangan
12 cek penerangan /lampu ruangan

Tanda Tangan petugas

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

Dr.RINI ENDRAWATI TRIYANTO

NIP.19781031 201001 2 013
 KETERANGAN

B KEBERSIHAN
 No.Dokumen
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
No.Revisi
Tanggal Terbit
CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE
Lampiran
AMBULANCE : AE 9132 ZA
BULAN / TAHUN :
TANGGAL PELAKSANAAN
NO JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Cek tekanan angin pada ban
2 cek radiator dan air accu
3 cek bahan bakar
4 cek sirine
5 Cek penerangan / Lampu
6 cek sistem pengereman
7 cek ketersedian tabung oksigen
8 cek ketersediaan perlengkapan emergency
9 Cek ketersediaan Tisue dan kantong plaastik
10 cek kesiapan APAR
11 Cek westafel dan perlengkapannya

Tanda Tangan petugas

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN
 Dr.RINI ENDRAWATI TRIYANTO
NIP.19781031 201001 2 013
 KETERANGAN

B KEBERSIHAN