Document PDF

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

PEG 820 / 426 /PKM-BR /2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Suriatu Laila,M.Kes.
Nip : 19671010 200003 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan,tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD
Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat dipoli Gigi yaitu :
Nama : Cut Elviza,SKM
NIP : 19800609 200012 2 002
Jabatan : Perawat Gigi
Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.
Yang Memberikan Wewenang

Ka. UPTD Puskesmas Banda Raya
dr.Suriatu Laila,M.Kes.
Nip. 19671010 200003 2 005
DINAS KESEHATAN

PEG 820 / 427 /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan,
tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas
Banda Raya ) kepada perawat dipoli Gigi yaitu :
Nama : Rahmati,SKM
NIP : 19700902 199403 2 001
Yang memberi Wewenang

Nip. 19671010 200003 2 005
DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan dan
pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat
dipoli Umum yaitu :
Nama : Meri Susanti,AMK
NIP : 19761024 200312 2 005
Jabatan : Perawat

Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat
dipoli Umum yaitu :
Nama : Marhami,Amd.Kep.
NIP : 19810603 201003 2 001
Jabatan : Perawat
Nip. 19671010 200003 2 005
gb

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang dari dr Dian Wahyuni di Poli Anak untuk
melakukan pemeriksaan, tindakan para medis dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat
(UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada Bidan dipoli Anak yaitu :
Nama : Sri Wahyuni, Amd.Keb.
NIP : 19750517 200604 2 010
Jabatan : Bidan
Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang dari dr Dian Wahyuni di Poli MTBS
untuk melakukan pemeriksaan,Tindakan para medis dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada Bidan dipoli MTBS yaitu :
Nama : Afnidar
NIP : 19700326 1990032 001
Jabatan : Bidan
sebaik-baiknya.
.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang dari dr Dian Wahyuni di poli lansia untuk
melakukan pemeriksaan, tindakan para medias dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat dipoli UGD yaitu :
NO NAM NIP JABATAN

1 Rizawati.S.ST. 19740123 199202 2 001 Perawat
2 Herlinawanda 19810508 200312 2 005 Perawat
sebaik-baiknya.
Dokter Yang memberi Wewenang
UPTD Puskesmas Banda Raya
Nip. 19671010 200003 2 005
DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan, tindakan
dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada
perawat dipoli UGD yaitu :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Ners. Maidi,S.Kep 19760501 200504 1 001 Perawat
2 Sri Maisarah,SKM 19810508 200312 2 005 Perawat
sebaik-baiknya.
.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
tindakan serta pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya )
kepada perawat dipoli Imunisasi yaitu :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Ainun Madrdhian,S.St.,SKM 19750522 200012 2 002 Bidan
2 Meliza 19721118 200604 2 006 Bidan
sebaik-baiknya.

Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
tindakan jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat dipoli
Fisioterapi yaitu :
Nama : Sutiani
Nip :-
Jabatan : Staf Puskesmas ( Kontrak )
sebaik-baiknya.

Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan jika dokter
tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat dipoli Laboratorium yaitu :
Nama : Sri Budi Astuti,SKM
NIP : 19740524 199702 2 001
Jabatan : Analis lab
sebaik-baiknya.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan,tindakan
serta pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada
perawat dipoli KIA yaitu :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Sri Wahyuni,Amd.Keb 19750517 200604 2 010 Bidan
2 Armaida,S.ST 19830228 200504 2 004 Bidan
3 Nurzalina,Amd.Keb 19830508 200701 2 002 Bidan
sebaik-baiknya.
.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan,tindakan
dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada
perawat dipoli Poned yaitu :
Nama : Sri Martuti,Amd.Keb.
NIP : 19671015 198903 2 002
Jabatan : Bidan
sebaik-baiknya.

.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada
Pemegang Program TB yaitu :
Nama : Riva Khairani,SKM
NIP : 19760323 199703 2 002
Jabatan : Pemegang Program TB
sebaik-baiknya.

Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD Puskesmas Banda Raya ) kepada
Pemegang Program Gizi yaitu :
Nama : Syafawiayah
NIP : 19660604 198703 2 003
Jabatan : Pemegang Program Gizi
sebaik-baiknya.

.
Nip. 19671010 200003 2 005

DINAS KESEHATAN

PEG 820 / /PKM-BR /2015

Nip : 19671010 200003 2 005
Dengan ini mendelegasikan/ melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan,tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di tempat (UPTD
Puskesmas Banda Raya ) kepada perawat dipoli Gigi yaitu :
Nama : Rusda,S.ST.
NIP : 19720508 199303 2 004
Yang Memberikan Wewenang

Nip. 19671010 200003 2 005

Document PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Document PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Memberikan Wewenang

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang memberi Wewenang

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAM NIP JABATAN

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Yang memberi Wewenang

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Memberikan Wewenang

You might also like