BLOK DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I Nama Puskesmas :

Kelurahan : RT/RW : No. Urut Bangunan/Rumah : No. Urut Klg :

Alamat Rumah :

II 1. Nama Kepala Keluarga :

2. a. Jumlah AK : b. Jml AK (15 Thn) : b. Jml AK (12-59 Thn) : c. Jml AK Wawancara : d. Jml AK 10-54 Th : e. Jml AK 0-11 bln :

3. Sarana Air Bersih dirumah 1. Ya 2. Tidak

4. Jika Ya, apa jenis sumber air terlindung? (PDAM, sumur, pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, asir sungai, dll)

5. Apakah tersedia air jamban keluarga ? 1. Ya 2. Tidak

6. Bila Ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (cemplung)

7. Apakah ada Angg. klg yg prnah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat (schzioprenia)? 1. Ya 2. Tidak

8. Bila ya, apakah slm ini pendrita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III

9. Apakah ada Angg. klg yg dipasung? 1. Ya 2. Tidak

III Nama Pengumpul Data : Nama Supervisor : Tgl Pengumpul Data :

(khusus wanita usia 10-54

Tgl/Bln/Thn Pendidikan ART Pekerjaan ART
IV Nama Anggota Keluarga Hub. AK 1. Lk / 2. Pr Stts Kawin tahun) Sedang hamil?1.Ya Agama Keterangan
Lahir usia > 5 tahun usia > 10 tahun
2.Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Hub. dgn KK 1. KK 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Ortu 7. Famili Lain 8. Pembantu 9. Lainnya

Stts Kawin 1. Kawin 2. Blm Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu

Pendidikan Tertinggi 1. TP Sekolah 2. TT SD/MI 3. Tamat SD/MI 4. Tamat SLTP/MTS 5. Tamat SLTA/MA 6. Tamat D1/D2/D3 7. Tamat PT

Stts Kerja 1. Tdk Krj 2. Sekolah 3. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 4. Peg. Swasta 5. Wiraswasta/Pdgng/Jasa 6. Tani 7. Nelayan 8. Buruh 9. Lainnya

V Nama/umur : No. Urut Angg. Klg : NIK : Tgl. Puldat :

Berlaku untuk semua umur

1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah saudara merokok? 1. Ya (tiap hr, sering/kadang2) 2. Tidak (tidak/sdh berhenti)

Berlaku untuk AK berumur > 15 tahun

3. Apakah saudara bisa BAB di jamban? 1. Ya 2. Tidak

4. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? 1. Ya 2. Tidak

5. Apakah saudara pernah di diagnosis menderita tuberkulosis (TB) Paru? 1. Ya 2. Tidak → P. 7

6. Bila Ya, apakah meminum obat TBC scr teratur (slm 6 bln)? 1. Ya → P.8 2. Tidak → P.8

7. Apakah sdr prnh menderita batuk berdahak > 2 mgg disertai satu atau lebih gejala (dahak/batuk drh, BB trn, keringat mlm/demam > 1 bln? 1. Ya 2. Tidak

8. Apakah saudara pernah di diagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya 2. Tidak → P.10a

9. Bila ya, apakah slm ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi scr teratur? 1. Ya → P.11 2. Tidak P.11

10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak P.11

b. Hasil pengukuran tekanan darah b.1. Sistolik : .......... (mmHg) b.2. Diastolik : .......... (mmHg)

Berlaku untuk AK wanita menikah usia 10-54 tahun dan tidak hamil atau AK laki-laki menikah usia > 10 tahun

11. Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau program Keluarga Berencana? 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Ibuyg memiliki AK usia < 12 bulan

12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ......................................................... bersalin di Fasyankes 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk AK berumur 2-23 bulan

13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan diberi ASI ekslusif? 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk AK berumur 2-59 bulan

14. Apakah dalam 1 bln terakhir dilakukan pemantauna pertumbuhan balita? 1. Ya 2. Tidak