PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORIAHA
Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli Kode Pos : 22618
Telp. 0631-7397029, Email : puskesmasporiaha@gmail.com

Poriaha, Agustus 2017

Nomor :

Lampiran : -

Perihal : Pengajuan Klaim

Kepada Yth,

Kepala BPJS CABANG SIBOLGA

Di

Tempat

Bersama ini kami kirimkan pengajuan klaim Skrining Kesehatan bulan April Tahun 2017 sebanyak
43 (empat puluh tiga) orang Rp. 43.000 (empat puluh tiga ribu rupiah). Kami mohon agar di transfer ke
Rekening kami Nomor 1806197903 an Naroi Putra Munthe, BNI 46 Cabang Sibolga.

Demikian disampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pimpinan Puskesmas Poriaha

Kecamatan Tapian Nauli

Dr. Naroi Putra Munthe

NIP. 19790618 200903 1 003