Halt FORVULIR DAFTARISINN PESERTA Formule? PEKERIA PENERBUA UPAH PENERIA PENSIUN PNSPE,ABAT NEGARALTHUPOLRL VETERAN {5} BPISKesehatan DAN PERITIS KEMERDEKAAM SSE esr BADAN PENYELENGGARA JANUAR SOSIAL KESEHATAN [tno Reps Baan Panyanggara Jian Sol Kesehatan nin eee Fags Veron agg TST age DISIOLEH CALON PESERTA FekagaPenrina Upoh BukanPokea Peabayeron lan Jinan Keseetan [L_Ppesana teen Sip 5) ust [LJ Parcs Hels Rekerng [sess dpratsan BUAVELD do Ban Ls [Corsi Posie Lins [Preoons east Down | Precwina Pers Po a [pes ann ptanuban a UMD saan ins [Prewina Pes Poa ego ors [Jon mit oe [wis anc isis [in ten ua oO [Pret nisa eo. Perth Non PS Pon on ta Reg Pogna Ban vse Daa [rena sca 1 IDENIITAS PESERIA omc Kr Kotaga kT AITAP Name engkap Ternpat dan Tonggal atic Jeni Kelme Status Person ‘Alaationpstinggd Desakebuahan Kecamatan KotupaenKors Nome Tip 8 Atat Ea 10 Name sionsadanPenahaan 1° PNS, Pest Negara, Perry Penshn PNS Perma Pensin Poabat ego NPINo, Pensa Gokangan Tur kara asa Kes Glog b> AnggtaTNI/ Pot dn Peerina Pensa TM RP to, Pensin| No A [roars Gate Gates; Gaee — RangGay Look em sre 400, Soe Pork vrei LOT LT arecinra 1) om Pago Peretti Non PS Se Nan Foon LELE PUPP ste Tika oi le eo Pega BUUNVBUND, PegawalSwasia Badan Usaha Laanya on Nora Foon Litt iititiiid satnton Sus Pag Iie SSKEP Gao No 1 Pets Kemerdoaan SKEP No, 17 Sstuan Koy Ponbayar Ga 12 Kewarganegraan 13 Nomar Passport 14 NoPols Aswan Keschtan’) 15 Nama Persshaan Psu 6 NPwe 17 Name Fastes Tinka Pestana 18 Name Fastes Deer ih ose Fastes | roorrines [ TTT OO OTPETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengislan Daftar Islan Badan Penyelenggara Jaminan Soslal Kesehatan Ini cukup 2 (satu) lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/situlis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada kotak plihan. Petugas Entry "Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan etugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifkasi ‘Tanggal Verifkasl : Tanggal Pelaksanaan verifiasl dlaksanakan Nama petugas yang melakukan entry data iis oleh petugas BP4S Kesehatan TJENIS PESERTABPIS Kesehatan Beri tanda (v) pada Kotak yang sesual dengan jenis kepesertaan. Pembayaran iuran jaminan kesehatan Ber tanda(v) pada Kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran furan T_IDENTITAS PESERTA, 1L._NOMOR KARTU KELUARGA Tsinomor Kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarge 2. NIK/ITAS /KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara Kartu jin Tetap, 3, NAMA LENGKAP Nama sesual dengan nama yang tercantum dalam Sk Pengangkatan / Sk Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik “d_TEMPAT DAN TANGGAL [AHIR ‘Wilayah Kab/Kota tempat serta tanggal,bulan dan tahun Kelahiran 5. JENIS KELAMIN Tsi dengan angka sesual dengan jenis kelamin _ STATUS PERNIKAHAN Tsidengan angka sesual dengan status pernikahan 7, ALAMAT TEMPAT TINGGAL TsI sesual dengan alamat tempat tinggal saat In! atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP ‘&_NOMOR TELPON 7 NO. HP, Tsisesual dengan nomor Kontak yang mudah dihubungi 3. ALAMAT EMAIL isialamat surat elektronik yang dimilik 110._ NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN, [Nama instansi/Badan/Perusahaan tempat bekerja 3. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan = NIP / NOMOR PENSIUN ~ Golongan = Ruang TMT Kerja / Pensiun ~ Masa Kerja Golongan ~ Gali Pokok /Pokok Pensiun |si dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan PNS, dan apabila Suami Isteri sebagal PNS dan atau Penerima Penslun mencantumkan NIP sebagai PNS/Pensiunan 'si dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir |si dengan pllihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir |si sesual dengan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tanggal penetapan awel sebagai penerima pensiun |si masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir IsiPenerimaan gali/pokok pensiun terbaru . Anggota TNI/POLRI & Pensiunan + -NRP / NOMOR PENSIUN = Pangkat + TMT Kerja/Pensiun = Gali Pokok /Pokok Pensiun Isi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI, dan apabila Suami Isteri sebagal TNI/POLRI/ PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP/NRP. Isi dengan kepangkatan terakhir Isi sesual dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNI/POLRI atau tanggal enetapan awal sebagai penerima pensiun TNI/POLRI Isi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru c PEGAWAIPEMERINTAR NON PNS ~ NIP/ Sk Pengangkatan Isi dengan NIP atau No SK Pengangkatan ~ Kelas Perawatan ~ Gali Pokok /Pokok Pensiun ~ Golongan \si dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir Kelas Perawatan Isl dengan angka sesual dengan hak Kelas perawatan yang apln = TMT Kerio Is tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagat pegawat ~ Goji Pokok IsiPenerimaan gaj/pokok pensiun terbaru F.PEGAWAI BUNIN/BUMD SWASTA ~ NPP Is|sesual dengan Nomor Pokok Pegawal = Jabatan Isl sesual dengan grade/jabatan terakhir Status Pegawal Isidengan angka sesuai dengan status kepegewaian Isi dengan angka sesual dengan hak kelas perawatan yang diplin Isi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima . VETERAN =_SKEP Gelar Kehormatan IsiNo. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan PERINTIS KEMERDEKAAN ~_SKEP Perintis Kemerdekaan, Isi No.SKEP Perintis Kemerdekaan dari Kementerian Sasial 1 Satuan Kerja Pembayar Gaj Tsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawal 112. KEWARGANEGARAAN IsI dengan pian angka sesual dengan status kewarganegaraan dan (st dengan kebangsaan bagi warga Negara asing 13. NOMOR PASSPORT Tsi dengan nomor passport yang dimiiki 114. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN Isidengan Nomor Polls Asuransilain yang alii 15. NAMA PERUSAHAAN ASURANS} Isi dengan nama perusahaan penanggung resikoHal 22 Formulir 4 TWDENTITAS SUAM-1STERI NK TAS PAITAP 2. MIP / ARP PPP Nam Tema dan Tanga Lair Jens Klann T=LacLai 2Peenpian—_ NPWP {ono Psspat Ley LI 4. Pos Asan kesh) ent estos Nana pean Asians 1 namo Fostes txt Patan arnie 5 Na Fats Doe 6 Crt roa ats j 2 DENTAS ANAK ok Peta 2. KITA ATA Narn Arak Pr «Temata Tanga Lae 4 Jos Kelana Nor Pap 1 Nos Assos Kesehatan) fara is ericnea 44 Narapesatan Airs LLLI TLL 1 Nara asks Tat Patasa Tosa anes Teempaan NPP I Nama Faskes Does Gig LLETEP TET PT eT TY versie LY PP PP rt) ‘ak Koda 2.NIK TAS PAITAP Lut | Nama Ak Keo Crt 1 «6 Tempat dan Tangy Lane Crt 1 Jens Kean Trae 2Faerpn NPN [ @.Nowor Passa. LL t 1. No Pos Asuansi Kesehatan) mh 9. Narvapeusahan Asan Nama Fash Tinga Pama Testes 1 Nara Fass Dor Gig ade Fskes Anak Klign NK RITASPAITAP Nama Ak Katia «Tempat dan Tangy Lae TTT OTT | | 4. itn THLE 2 Pengo NPP Noe Posse 1 NP Aswan Kesthatn eer errr 4 Nona pensahon Asana | ona Foss Tiara Tooter 1 Naa Fase Dt ig oon astes Isiah dengan rurut kal dan muda boca Yong bert arg dbanoh mibrangzingjawab secre haku tha kebenaran dota yng cat, a “an Fg ese Foro Foo Foto foro foto Poser ‘eran ratio nike? rakie3 Ueancter aan em laren ran 3m sa on ‘ 716. NWWP Tsidengan nomor wajib pajak yang dimiliki 117. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Tsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi piihan 118. NAMA FASKES DOKTER GIG Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pian IDENTITAS SUAMI—ISTERT 3. NIK/KITAS /KITAP Ts] Nomar identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu lin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap B._NIP/NRP 7 NPP Tsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polr atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI NAMA Nama sesual dengan nama yang tercantum dalam Sk Pengangkatan / Sk Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik _TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ‘Wilayah Kab/Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta fe. _JENIS KELAMIN Tsi_dengan angka sesuai dengan jenis kelamin ._NPWP Isidengan nomor walib pajak yang dimiliki i. _NOMOR PASSPORT Isidengan nomor passport yang dimiliki fh. NOMOR POLIS ASURANSI Tsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (ka mengikurl program asuransi kesehatan lain) 7) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resikolike mengikuti program asuransi Kesehatan lain) [_NANIA FASKES TINGKAT PERTAMA Tsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan k_NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pian TDENTITAS ANAK “ANAK PERTAMA a. NIK/KITAS /KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Vin Tinggal Sementara / Kartu lin Tetap NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan pertama yang tercatat pada Kartu Keluarga _TEMPAT DAN TANGGALLAHIR ‘Wilayah Kab/Kota tempat_serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta d._JENIS KELAMIN Tsi dengan angka sesual dengan jen's kelamin e._NPWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiik ¥.__ NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang. dimilki “g._NOMOR POLIS ASURANST Tsidengan Nomor Polis Asuransi ain yang dimilk h._NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusshaan penanggung i.__NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan j.__ NAMA FASKES DOKTER GIGI Tsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan 2. ANAK KEDUA, NIK KITAS 7 KITAP Tal Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu jin Teta NAMA ANAK KEDUA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan pertama yang tercatat pada Kartu Keluarga _TEMPAT DAN TANGGAL LAIR ‘Wilayah Kab/Kota tempat_serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta ._JENIS KELAMIN Tsi dengan angka sesual dengan jenis kelamin fe. _NPWP Isi dengan nomor walib pajak yang dimilik f,__NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang milk ig._NOMOR POLIS ASURANSI Tsidengan Nomor Polis Asuransi ain yang dimiik h._NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung i_NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan [._NAMA FASKES DOXTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pithan 3, ANAK KETIGA (NIK KITAS 7 KITAP Tsi Nomvor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengis| nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu lin Tetap, NAMA ANAK KETIGA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan pertama yang tercatat pada Kartu Keluarga TTEMPAT DAN TANGGALLAHIR \Wilayah Kab/Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta JENIS KELAMIN, Tsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin NPWP Isi dengan nomor walib pajak yang dimilik NOMOR PASSPORT jengan nomor passport yang dimilki 'NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang Simi NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Tsi dengan nama peruszhaan penanggung_resiko NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Tsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan NAMA FASKES DOKTER GIGI Tsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi phan