(3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 91/VIL-08/0118 Banyuwangi, 26 Januari 2018 Perinal Penjaminan Pelayanan Rujuk Balik Yth. 1. Direktur RS Faskes BPJS Kesehatan 2. Persi Komisariat Wilayah Besuki di Banyuwangi, Situbondo, & Bondowoso Pertama — tama kami mengucapkan terima kasih atas dukungan terhadap Program JKN — KIS dan kerja sama yang terjalin baik selama ini Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, bersama ini dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. Dalam Permenkes 28 Tahun 2014 disebutkan bahwa a. Fasiitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika ‘secara medis peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang merujuk b. Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien masin memerlukan perawatan di FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya pasien langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu) dengan membawa surat keterangan dari dokter térsebut ©. Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat kelerangan rujuk balk yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis d. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat keterangan sebagaimana dimaksud pada poin (b), maka pada kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP. 2. Dalam rangka meningkatkan kualitas penjaminan di FKRTL serta Penguatan Pelayanan Primer dalam hal menjaga continuitas pelayanan kesehatan peserta dan meningkatkan peran FKTP sebagai Care Coordinator, maka per Januari 2018 berlaku ketentuan sebagai berikut Kantor Cabang Banyuwangi Jk Letkot Istiglah No. 93 Banyuwangi 66422 Jawa Timur Yelp. 0333) 410646, Fax. (0333) 410665 ‘wwcbpjs-kesehatan.go.ida. Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnose dan tujuan rujukan yang sama, b. Dalam hal peserta dirujuk (1) Merupakan diagnose PRB atau penyakit kronis lain yang masih memerlukan Perawatan lanjutan (belum stabil) atau (2) Membutuhkan konsultasi dengan pelayanan spesialistik lain yang terkait dengan penyakitnya atau (3) Membutuhkan penanganan berkelanjutan seperti penanganan kasus dengan diagnose thalassemia, hemophilia, kanker, dan gagal ginjal kronik yang memeriukan hemodialisa Maka Dokter Spesialis / Subspesialig memberikan surat keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL (contoh format surat keterangan terlampir) ©. Surat keterangan sebagaimana dimaksud angka 3 poin b tersebut memuat informasi yang berisi paling sedikit identitas pasien, indikasi medis diperlukannya kontrol ulang serta rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut dan harus diberikan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) setiap kali pasien dibutuhkan untuk control ulang dan maksimal 3 (tiga) bulan sejak tanggal rujukan awal dikeluarkan. d. Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud angka 3 huruf c, maka peserta harus kembali ke FKTP. e. Peserta yang dirujuk ke FKRTL dan merupakan pasien dengan diagnose program tujuk balik (PRB) tunggal tanpa komplikasi, maksimal kunjungan yang dapat dilakukan adalah 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan. Diagnose program rujuk balik (PRB) yang dimaksud adalah : : (1) Diabetes mellitus (E11.9) (2) Hipertensi (110) (3) Asthma (J45.9) (4) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) (J44.9) (6) Epilepsy (640.9) (6) Stroke (164) (7) Sindroma Lupus Eritematosus (M32.9) (8) Schizophren (F20~) (9) Penyakit Jantung (I25~) Dalam hal peserta yang dirujuk balik penyakit atau kronis yang sudah stabil atau termasuk diagnose program rujuk balik (PRB) tunggal tanpa komplikasi, maka FKRTL wajib merujuk kembali peserta ke FKTP dengan menyertakan(1) Surat rujukan yang dikeluarkan dari apiikasi eligibilitas (SEP atau aplikasi pengajuan kiaim) ; dan (2) Surat pengantar rujuk balik berupa jawaban tindak lanjut yang harus dilakukan fasiltas kesehatan penerima rujuk balik (FKTP) termasuk pelayanan obat jika diperlukan yang dibuat Dokter Spesialis/Subspesialis 3. Menindaklanjuti uraian diatas, kami mohon kesediaan manajemen RS untuk dapat menginformasikan kepada jajarannya dan mendukung suksesnya program rujuk balik sehingga dapat menjaga sustainabilitas program JKN pada umumnya. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih ‘Tembusan 1. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Situbondo 2. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Bondowoso 3. Verifikator BPJS Kesehatan Center 4. Arsip zV6e/PK 00Lampiran 4 Surat Edaran Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Nomor 63 Tahun 2017 Tentang Penjaminan Penyelenggaraan Pelayanan Rujuk Balik Contoh Format Surat Keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL | | | KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN “SURAT KETERANGAN am if | ‘Nama | | ae | Dela dp embassy ene dean | ere Sorat Keterangan ii digunakan untuk 1 (stu) kali kunjungan dengan siagnosa dss pad Tange 7 Tem | Fd dan Nama OPI