KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen
ke ........................................ (.............. kum) atas nama:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
NIDN : ..............................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : ..............................................................
Jabatan, TMT : ..............................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ..............................................................
Jurusan/Program Studi : ..............................................................
Unit kerja : Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,
telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai dengan saat di tandatangani pernyataan ini
tidak ditemukan adanya plagiat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ...................................... 2013

Validator/Reviewer: 1

Materai 600

Nama :
NIP :
Unit Kerja:

1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen
ke ............................................. (............. kum) atas nama:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
NIDN : ..............................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : ..............................................................
Jabatan, TMT : ..............................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ..............................................................
Jurusan/Program Studi : ..............................................................
Unit kerja : Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta
telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai dengan saat ditandatangani pernyataan ini tidak
ditemukan adanya plagiat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ......................................... 2013

Validator/Reviewer: 2

Materai 600

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Yogyakarta menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya
ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan
akademik/fungsional dosen ke .............................................. (............ kum) atas nama:

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
NIDN : .................................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : ...................................., (tmt. ................................)
Jabatan, TMT : ...................................., (tmt. ................................) kum: ...........
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ..................................................................
Jurusan/Program Studi : .................................................................
Unit kerja : Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,
telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah
tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................... 2013

Dekan,

Materai 600

Dr. Sugiharsono,M.Si
NIP. 19550328 198303 1 002

3
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 586169 Hunting, Fax. (0274) 565500; Rektor (0274) 512192
PR I Telp. / Fax. (0274) 520324; PR II Telp./Fax. (0274) 512851 ; PR III Telp. (0274) 548205
Email : kerjasama@yogya.wasantara.net.id, Home Page : http//www.uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Rektor Universitas Negeri Yogyakarta menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang
diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional
dosen ke ............................................. (............. kum) atas nama:

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
NIDN : .................................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : ...................................., (tmt. ................................)
Jabatan, TMT : ...................................., (tmt. ................................) kum: ...........
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ..................................................................
Jurusan/Program Studi : .................................................................
Unit kerja : Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah
tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................. 2013

Rektor,

Materai 600

Prof. Dr. Rochmat Wahab, M.Pd., MA.

NIP 19570110 198403 1 002

4
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
NIP : ...............................................................
NIDN : ...............................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : ..................................................., (tmt. .....................)
Jabatan, TMT : ..................................................., (tmt. .....................) kum: .........
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ...............................................................
Jurusan/Program Studi : ...............................................................
Unit kerja : Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini:

No Jenis Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Guru Besar.
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat
hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, .................................... 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai 600

...........................................................
NIP.....................................................

5
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH

Judul : .............................................................................................
Penulis : .............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ..........................................................
b. Nomor/Volume : ..........................................................
c. Edisi (bln/thn) : ..........................................
d. Penerbit : ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........ - ..........)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Nama Reviewer :
Jabatan Fungsional Akademik :
Unit Kerja :
Hasil Penilaian :

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nasional Nasional
Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Terakreditasi Tidak
Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %) Terakreditasi
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) . . . X 10% . . . X 10% . . . X 10%

b. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C).

Yogyakarta, ..................................... 2013

Reviewer 1,

........................................................
NIP. .................................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

6
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH

Judul : .............................................................................................
Penulis : .............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ..........................................................
b. Nomor/Volume : ..........................................................
c. Edisi (bln/thn) : ..........................................
d. Penerbit : ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........ - ..........)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Nama Reviewer :
Jabatan Fungsional Akademik :
Unit Kerja :
Hasil Penilaian :

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nasional Nasional
Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Terakreditasi Tidak
Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %) Terakreditasi
Diperoleh

e. Kelengkapan unsur isi buku (10%) . . . X 10% . . . X 10% . . . X 10%

f. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
g. Kecukupan dan kemutakhiran
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
data/informasi dan metodologi (30%)
h. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C).

Yogyakarta, ..................................... 2013

Reviewer 1,

........................................................
NIP. .................................................

Catatan :
4. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
5. Rentangan nilai 50 – 100
6. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

7
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH

Judul : .............................................................................................
Penulis : .............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ..........................................................
b. Nomor/Volume : ..........................................................
c. Edisi (bln/thn) : ..........................................
d. Penerbit : ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........ - ..........)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Komponen yang Nasional Nasional
Nilai Akhir
dinilai Internasional Terakreditasi Tidak
Yang
(bobot yang dinilai Terakreditasi
Diperoleh
ditetapkan dalam %)

a. Kelengkapan ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2 (............ + ...........) / 2 X

unsur isi buku (10%) X 10% X 10% 10%
b. Ruang lingkup
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2 (............ + ...........) / 2 X
dan kedalaman
X 30% X 30% 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2 (........... + ...........) / 2 X
data/informasi dan X 30% X 30% 30%
metodologi (30%)
d. Kelengkapan
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2 (............ + ...........) / 2 X
unsur dan kualitas
X 30% X 30% 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer 2, Reviewer 1,

........................................................ ............................................................
NIP. ................................................ NIP. .....................................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

8
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR

Judul Makalah : ...........................................................................................................

Penulis Makalah
Identitas Makalah
: ................................................
: a. Nama Forum : ......................................................................
b. Surat Tugas No. : ......................................................................
c. Pelaksanaan : ......................................................................
d. Tempat : ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. .......... - ..........)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Makalah Seminar Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Makalah Seminar Nasional

Nama Reviewer : ...............................................................................

Jabatan Fungsional Akademik : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
Hasil Penilaian :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nasional Nasional
Komponen yang dinilai Nilai Akhir
Internasional Terakreditasi Tidak
(bobot yang dinilai ditetapkan Yang
Terakreditasi
dalam %) Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku

. . . X 10% . . . X 10% . . . X 10%
(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan metodologi . . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 1

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

9
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR

Judul Makalah : ...........................................................................................................

Penulis Makalah
Identitas Makalah
: ................................................
: a. Nama Forum : ......................................................................
b. Surat Tugas No. : ......................................................................
c. Pelaksanaan : ......................................................................
d. Tempat : ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. .......... - ..........)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Makalah Seminar Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Makalah Seminar Nasional

Nama Reviewer : ...............................................................................

Jabatan Fungsional Akademik : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
Hasil Penilaian :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nasional Nasional
Komponen yang dinilai Nilai Akhir
Internasional Terakreditasi Tidak
(bobot yang dinilai ditetapkan Yang
Terakreditasi
dalam %) Diperoleh

e. Kelengkapan unsur isi buku

. . . X 10% . . . X 10% . . . X 10%
(10%)
f. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
g. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan metodologi . . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
(30%)
h. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 2

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
4. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
5. Rentangan nilai 50 – 100
6. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

10
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR

Judul Makalah : ...........................................................................................................

Penulis Makalah : ................................................
Identitas Makalah : a. Nama Forum : ......................................................................
b. Surat Tugas No. : ......................................................................
c. Pelaksanaan : ......................................................................
d. Tempat : ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. .......... - ..........)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Makalah Seminar Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Makalah Seminar Nasional
Hasil Penilaian :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Komponen yang Nasional Nasional
Nilai Akhir
dinilai Internasional Terakreditasi Tidak
Yang
(bobot yang dinilai Terakreditasi
Diperoleh
ditetapkan dalam %)

a. Kelengkapan unsur ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2

(............ + ...........) / 2 X 10%
isi buku (10%) X 10% X 10%
b. Ruang lingkup dan
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
kedalaman (............ + ...........) / 2 X 30%
X 30% X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
(........... + ...........) / 2 X 30%
data/informasi dan X 30% X 30%
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
dan kualitas penerbit (............ + ...........) / 2 X 30%
X 30% X 30%
(30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, .................................... 2013

Reviewer 2, Reviewer 1,

.............................................................. ...............................................................
NIP. ...................................................... NIP. .......................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

11
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PROSIDING

Judul Makalah : ................................................................................................................

Penulis Makalah : ...........................................................
Identitas Makalah :
a. Judul Prosiding : ................................................................................................................
b. IBSN : ..........................................................
c. Tahun Terbit : ................................
d. Penerbit : ................................
e. Jumlah halaman : ........ halaman (........-........)

Kategori Publikasi Makalah: : Prosiding Forum Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nama Reviewer : ......................................................................

Jabatan Fungsional Akademik : ......................................................................
Unit Kerja : ......................................................................
Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Prosiding

Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Nasional Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %)
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) . . . X 10% . . . X 10%

b. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
. . . X 30% . . . X 30%
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 1

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

12
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PROSIDING

Judul Makalah : ................................................................................................................

Penulis Makalah : ...........................................................
Identitas Makalah :
a. Judul Prosiding : ................................................................................................................
b. IBSN : ..........................................................
c. Tahun Terbit : ................................
d. Penerbit : ................................
e. Jumlah halaman : ........ halaman (........-........)

Kategori Publikasi Makalah: : Prosiding Forum Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nama Reviewer : ......................................................................

Jabatan Fungsional Akademik : ......................................................................
Unit Kerja : ......................................................................
Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Prosiding

Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Nasional Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %)
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) . . . X 10% . . . X 10%

b. Ruang lingkup dan kedalaman

. . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
. . . X 30% . . . X 30%
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30%
penerbit (30%)
Total = (100%)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 2

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

13
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PROSIDING

Judul Makalah : ................................................................................................................

Penulis Makalah : ...........................................................
Identitas Makalah :
a. Judul Prosiding : ................................................................................................................
b. IBSN : ..........................................................
c. Tahun Terbit : ................................
d. Penerbit : ................................
e. Jumlah halaman : ........ halaman (........-........)

Kategori Publikasi Makalah: : Prosiding Forum Ilmiah Internasional

(beri √ pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nama Reviewer : ......................................................................

Jabatan Fungsional Akademik
Unit Kerja
Hasil Penilaian Peer Review :
Kategori Publikasi Makalah :
(beri √ pada kategori yang tepat)
: ......................................................................
: ......................................................................
Prosiding Forum Ilmiah Internasional
Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nasional Nasional
Komponen yang dinilai Nilai Akhir
Internasional Terakreditasi Tidak
(bobot yang dinilai Yang
Terakreditasi
ditetapkan dalam %) Diperoleh

a. Kelengkapan unsur ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2

(............ + ...........) / 2 X 10%
isi buku (10%) X 10% X 10%
b. Ruang lingkup dan
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
kedalaman (............ + ...........) / 2 X 30%
X 30% X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran ( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
(........... + ...........) / 2 X 30%
data/informasi dan X 30% X 30%
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur
( .. + .. )/2 ( .. + .. )/2
dan kualitas penerbit (............ + ...........) / 2 X 30%
X 30% X 30%
(30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, .................................... 2013

Reviewer 2, Reviewer 1,

.............................................................. ...............................................................
NIP. ...................................................... NIP. .......................................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

14
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PENELITIAN

Judul Penelitian : ............................................................................................................

Nama Peneliti : .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian : .............................................................
b. Pembiayaan : .............................................................
c. Nomor Surat Perjanjian-
Pelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer : ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Hasil Penilaian :

Nilai Maksimal Penelitian

Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Nasional Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %)
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur laporan

. . . X 10% . . . X 10%
penelitian (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan metodologi . . . X 30% . . . X 30%
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas hasil
. . . X 30% . . . X 30%
penelitian (30%)
Total = (100%)

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 1

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

15
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PENELITIAN

Judul Penelitian : ............................................................................................................

Nama Peneliti : .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian : .............................................................
b. Pembiayaan : .............................................................
c. Nomor Surat Perjanjian-
Pelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer : ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Hasil Penilaian :

Nilai Maksimal Penelitian

Nilai Akhir
Komponen yang dinilai Internasional Nasional Yang
(bobot yang dinilai ditetapkan dalam %)
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi hasil

. . . X 10% . . . X 10%
penelitian (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
. . . X 30% . . . X 30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan metodologi . . . X 30% . . . X 30%
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
. . . X 30% . . . X 30%
laporan hasil penelitian (30%)
Total = (100%)

Yogyakarta, ............................... 2013

Reviewer: 2

...........................................................
NIP. ...................................................

16
 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH: PENELITIAN

Judul Penelitian : ............................................................................................................

Nama Peneliti : .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian : .............................................................
b. Pembiayaan : .............................................................
c. Nomor Surat Perjanjian-
Pelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer : ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Hasil Penilaian :

Nilai Maksimal Penelitian

Komponen yang dinilai Nilai Akhir
(bobot yang dinilai Internasional Nasional Yang
ditetapkan dalam %) Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi ( . . + . . ) / 2 X

(............ + ...........) / 2 X 10%
hasil penelitian (10%) 10%
b. Ruang lingkup dan
( .. + .. )/2X
kedalaman (............ + ...........) / 2 X 30%
30%
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran ( .. + .. )/2X
(........... + ...........) / 2 X 30%
data/informasi dan 30%
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur
( .. + .. )/2X
dan kualitas laporan (............ + ...........) / 2 X 30%
30%
hasil penelitian (30%)
Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c. Cukup (C)

Yogyakarta, .................................... 2013

Reviewer 2, Reviewer 1,

.............................................................. ...............................................................
NIP. ...................................................... NIP. .......................................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 – 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 – 100 : A (amat baik)
66 – 80 : B (baik)
≤ 65 : C (cukup)

PENILAIAN

17
 MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))
Dengan ini saya,
Nama : .............................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang : .............................................................
Jurusan / Program Studi : .............................................................
Fakultas / Universitas : .............................................................
selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan Tinggi/unsur
melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya.
2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak dipublikasikan.
Judul : “..........................................................................................................................................”
disusun oleh :
Nama / NIP : ......................................................................
NIP. : ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit) : ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang : .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ....................................................................
Jurusan/Program Studi : ....................................................................
Unit Kerja : ....................................................................

Aspek yang Nilai angka X

NO Nilai angka 3) Bobot Nilai angka X Bobot
dinilai 4) bobot 5)
1 Mutu 50 . . . . X 50
2 Sofistikasi 30 . . . . X 30
3 Kemutakhiran 20 . . . . X 20
∑ 100 ∑ nilai angka X bobot
∑ nilai angka X bobot : 100

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C (cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang bersangkutan dalam
rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat.
Yogyakarta, ............................... 2013
Reviewer: 1

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 – 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 – 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; ≤ 65 : C (cukup)

PENILAIAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))
18
Dengan ini saya,
Nama : .............................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang : .............................................................
Jurusan / Program Studi : .............................................................
Fakultas / Universitas : .............................................................
selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan Tinggi/unsur
melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya.
2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak dipublikasikan.
Judul : “..........................................................................................................................................”
disusun oleh :
Nama / NIP : ......................................................................
NIP. : ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit) : ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang : .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ....................................................................
Jurusan/Program Studi : ....................................................................
Unit Kerja : ....................................................................

Aspek yang Nilai angka X

NO Nilai angka 3) Bobot Nilai angka X Bobot
dinilai 4) bobot 5)
1 Mutu 50 . . . . X 50
2 Sofistikasi 30 . . . . X 30
3 Kemutakhiran 20 . . . . X 20
∑ 100 ∑ nilai angka X bobot
∑ nilai angka X bobot : 100

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C (cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang bersangkutan dalam
rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat.
Yogyakarta, ............................... 2013
Reviewer: 2

...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 – 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 – 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; ≤ 65 : C (cukup)

PENILAIAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))
Dengan ini saya,
1. N a m a : .............................................................

19
 NIP. : .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang : .............................................................
Jurusan / Program Studi : .............................................................
Fakultas / Universitas : .............................................................
2. N a m a : .............................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit) : ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang : .............................................................
Jurusan / Program Studi : .............................................................
Fakultas / Universitas : .............................................................
selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan Tinggi/unsur
melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya.
2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak dipublikasikan.
Judul : “..........................................................................................................................................”
disusun oleh :
Nama / NIP : ......................................................................
NIP. : ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit) : ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang : .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ....................................................................
Jurusan/Program Studi : ....................................................................
Unit Kerja : ....................................................................

Nama Anggota Penilai Jabatan dan Gol./

NO Aspek yang dinilai dan nilai angka X bobot
Sejawat Ruang Nilai
Mutu Sofistikasi Kemutakhiran angka X
X X X bobot
Bobot (50) Bobot (30) Bobot (20)
1 Dr. Sukidjo, M.Pd Lektor Kepala, IV/c
2 Sri Sumardiningsih, M.Si. Lektor Kepala, IV/c
∑ Nilai angka X Bobot
∑ Nilai angka X Bobot : 100 : 2
Nilai Huruf
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C (cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang bersangkutan dalam
rangka kenaikan jabatan fungsional/pangkat.
Yogyakarta, .................................... 2013
Reviewer 2, Reviewer 1,

.............................................................. ...............................................................
NIP. ...................................................... NIP. .......................................................
Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 – 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 – 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; ≤ 65 : C (cukup)

PENILAIAN UNSUR
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

ASPEK ASPEK YANG DINILAI SKOR MAKS

20
A. MUTU
(BOBOT : 50) 1. Format dan sistematika 5
2. Lingkup sasaran 15
3. Ketepatan metode 10
4. Manfaat dan Kebermaknaan 20

Skor maksimal mutu 50

B. SOFISTIKASI
(BOBOT : 30) 1. Ketepatan penggunaan IPTEKS 15
2. Desain 10
3. Keberlanjutan/Terprogram 5

Skor maksimal sofistikasi 30

C. KEMUTAKHIRAN
(BOBOT : 20) 1. Sesuai kebutuhan 5
2. Memecahkan masalah yang ada 15

Skor maksimal kemutakhiran 20

Skor total maksimal 100

21