066 Apotik

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/
PERMOHONAN IJIN PERPANJANGAN APOTIK
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. No.STRA :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Nomor NPWP :
Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Izin Apotik, dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Nama Apotik :
2. Alamat :
3. Telepon :
4. Dengan Sarana :
5. Nama Pemilik sarana :
6. Alamat :
7. Nomor NPWP :
8. Nomor Akte :
9. Nama Notaris
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP (2 Lembar)
2. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata
3. Fotocopy STRA / SIPA .
4. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, dan nomor SITTK.
5. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi
lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain.
6. Rekomendasi IAI Sragen
7. Fotocopy NPWP PSA
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
( )
PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK

KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

1. Nama APA :
2. No.SIK/SP :
3. SIA NO :
4. Alamat :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena pergantian alamat
Apotik Menjadi :
Alamat Apotik baru :
Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama
2. Fotocopy SIPA
3. Daftar Ketenagaan
4. Fotocopy KTP Pemohon
5. Rekomendasi IAI
Sragen,
Hormat kami
( )

KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

1. Nama APA :
2. No.SIK/SP :
3. SIA NO :
4. Alamat :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama
kami Menjadi :
Nama Apoteker yang baru :

Nomor SP/SIK :

1. SIA Lama
2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru
3. Fotocopy SP/SIK APA
4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip
5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik
Sragen,
Hormat kami
( )

KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

1. Nama PSA :
2. SIA NO :
3. Perjanjian Kerjasama No :
4. Dengan Nama Notaris :
5. Alamat :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama
kami Menjadi :
Nama PSA yang baru :

Perjanjian Kerjasama No :

1. SIA Lama
2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru
3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris
Sragen,
Hormat kami
( )

066 Apotik

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

066 Apotik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IJIN PERPANJANGAN APOTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat Apotik baru :

Bersama ini kami lampirkan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker yang baru :

Bersama ini kami lampirkan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PSA yang baru :

Bersama ini kami lampirkan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

You might also like