PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit: Februari 2016

SOP
Halaman :1/2

Puskesmas Ismail T. Akase,SKM, M.Kes

Telaga

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data pasien.
2.Tujuan Agar petugas pemberi pelayanan klinis memperoleh informasi yang lengkap
sesuai kebutuhan pasien.

3.Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Nomor /PKM-TLG/II/2016

4. Referensi Teknik Pemeriksaan Fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya 1985

5. Prosedur 1. Petugas layanan klinis mencocokkan identitas pasien dengan kartu
rekam medis.
2. Apabila tidak cocok petugas layanan klinis mengembalikan kartu rekam
medis ke loket pendaftaran.
3. Apabila cocok petugas layanan klinis kepengkajian awal dengan
melalukan prosedur sesuai SOAP
4. Petugas layanan klinis melakukan anamnesa, dengan menanyakan
keluhan utama, lamanya sakit dan keluhan tambahan.
5. Petugas layanan klinis menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan
riwayat penyakit dalam keluarga.
6. Petugas layanan klinis menanyakan pengobatan yang telah didapat
sebelum pasien datang ke Puskesmas.
7. Petugas layanan klinis menanyakan riwayat alergi obat pasien.
8. Petugas layanan klinis memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisis
dan menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
9. Petugas layanan klinis melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
10. Petugas layanan klinis memberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang.
11. Petugas layanan klinis menulis rujukan internal bila diperlukan.
 12. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik kedalam rekam
medis pasien.
6.Unit terkait Poliklinik umum, poliklinik gigi, KIA
7. Rekaman Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan.
perubahan.

2/2