ACTIVITAT D'ACOLLIDA ESCOLA DE LLERS

BUTLLERA D'INSCRIPCIÓ CURS 2018/19

En/Na..................................................................Amb DNI .......................Com a pare/mare/tutor/a
de l'alumne/a.................................................................................. Curs ............................... sol·licito
que prengui part a l'activitat d'ACOLLIDA amb el següent horari: ( marqueu amb una x)

 De 8 a 8:45
 De 16:30 a 17
 De 16:30 a 17:30
 de 8 a 8:45 i de 16:30 a 17
 De 8 a 8:45 i de 14:30 a 17:30

Així mateix, confirmo que conec i accepto la normativa d'inscripció a l'activitat i accepto fer el
pagament per l'import total de cadescun dels mesos del curs 2018-2019 mitjançant càrrec al
múmero d'IBAN
ES____-________-________-________-________-________
(Escrìure aquí els 24 digits del número IBAN)

Telèfon de contacte: ........................................

Correu electrònic on rebre informació referent a l'activitat .....................................
Autoritzo a les persones que queden relacionades a continuació, a recollir el meu fill/a ( Adjuntar
fotocopia DNI de l'autoritzat)

___________________________La seva relació amb l'alumne/a es ________________ (1)

___________________________La seva relació amb l'alumne/a es ________________ (1)
___________________________La seva relació amb l'alumne/a es ________________ (1)
(1) Pare, mare, tutor/a

Signatura del pare, mare/tutor/a

Declaració responsable de la veracitat de les dades al.legades i tota la documentació aportada (la manca de veracitat comporta la
invalidesa i tots els seus efectes) D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal, TOTS HI SOM 2015 S.L. i la ASSOCIACIO TOTS HI SOM 2014 informa que les dades voluntàriament facilitades seran
incorporades en un fitxer sota la seva responsabilitat amb l'exclusiva finalitat de gestionar el servei sol.licitat, i davant el qual podrà
exercitar els seus drets d'accés, rectificació, cancel.lació i oposició. (C/Sant Llatzer 53, 17600 Figueres).