El tratamiento psicosocial y las

intervenciones para el trastorno bipolar:

una revisión sistemática
Stella Miziou1, Eirini Tsitsipa1, Stefania Moysidou1, Vangelis Karavelas2, Dimos Dimelis2,
Vagia Polyzoidou3 y Konstantinos N Fountoulakis2*

1
Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloníki, Greece. 2 Division of Neurosciences,
3
rd Department of Psychiatry, School of Medicine, Aristotle University
of Thessaloniki

Resumen

Antecedentes: El trastorno bipolar (TB) es un trastorno crónico con alta tasa de recaídas, importante discapacidad
general, elevados costes y con un deterioro psicosocial que a menudo persiste a pesar de la farmacoterapia. Esto
muestra la necesidad de intervenciones psicosociales complementarias eficaces y asequibles, adaptadas individual-
mente a cada paciente. Varias técnicas psicoterapéuticas han intentado llenar esta brecha, pero aún se desconoce qué
intervención es la adecuada para cada paciente y si esta depende de la fase de la enfermedad.

Métodos: Los artículos se localizaron con búsquedas en PubMed / MEDLINE hasta el 1 de mayo de 2015 con una
combinación de palabras clave. La revisión siguió las recomendaciones de la declaración de los ítems preferidos para
mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis

Resultados: La búsqueda obtuvo 7.332 documentos; después de la supresión de duplicados, quedaron 6.124 y fi-
nalmente se incluyeron 78 artículos para el análisis. La literatura sólo apoya la utilidad de la psicoeducación para la
prevención de la recaída de episodios de estado de ánimo y sólo en un subgrupo seleccionado de pacientes en una
etapa temprana de la enfermedad que tuvieron muy buena, si no completa remisión, del episodio agudo. La terapia
cognitivo-conductual y la terapia interpersonal y de ritmos sociales podrían tener algún efecto beneficioso durante la
fase aguda, pero se necesitan más datos. Las intervenciones mindfulness sólo podrían disminuir la ansiedad, mientras
que las intervenciones para mejorar la neurocognición parecen ser bastante ineficaces. La intervención familiar pare-
ce tener beneficios principalmente para los cuidadores, pero es incierto si tienen efecto en los resultados del paciente.

Conclusión: Esta revisión sistemática sugiere que la literatura sólo apoya la utilidad de intervenciones psicosociales
específicas, dirigidas a aspectos específicos de TB i en subgrupos seleccionados de pacientes.

Antecedentes farmacológico, muchos pacientes de TB desarrollarán

Nuestra comprensión contemporánea del trastor-
no bipolar (TB) sugiere que hay un resultado desfavo-
rable en una proporción significativa de los pacientes
(1, 2)
. A pesar de los recientes avances en el tratamiento
finalmente cronicidad con importantes discapacidad
y costes. Los costes serán también significativos para
sus familias y la sociedad en su conjunto (3, 4). Hoy en
día, también sabemos que, desafortunadamente, la re-
misión sintomática no es completa y no implica recu-

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 3

peración funcional (5, 6, 7).
Figura 1. Diagrama PRISMA.
Dado que a menudo el tratamiento farmacológico
no responde a todas las necesidades de los pacientes, Búsqueda inicial
existe una necesidad creciente de desarrollar e imple- N = 7332
mentar intervenciones efectivas y asequibles, adaptadas
a cada paciente (8). El tratamiento exitoso precoz, con
recuperación completa si es posible, así como el manejo
de los síntomas subsindrómicos, del estrés psicosocial Tras eliminación de duplicados
N = 6124
y la mala adherencia son factores que predicen una re-
caída más temprana y un resultado global pobre (9, 10).
En este marco, hay varias psicoterapias adyuvan-
tes específicas que se han desarrollado con el objetivo Tras inspección de título y resumen
de llenar las brechas anteriores y, finalmente, mejorar N = 78
el resultado de la enfermedad (11), pero todavía no está
claro si funcionan realmente y qué pacientes son ele- TCC
gibles y cuándo (12 - 19). N = 14
El presente estudio es una revisión sistemática de
la eficacia de las intervenciones psicosociales disponi-
Psicoeducación
bles para el tratamiento de pacientes adultos con TB. N = 30

Métodos IPSRT
N=4
Los informes que investigan la psicoterapia y las
intervenciones psicosociales en muestras de pacien-
Intervención familiar
tes con TB se localizaron con búsquedas en Pubmed / N = 15
MEDLINE hasta el 1 de mayo de 2015. Sólo se incluye-
ron informes en inglés.
Intervención psicosocial intensiva
Se buscó en la base de datos de PubMed utilizando
N=3
los términos de búsqueda “bipolar” y “psicoterapia” o
“cognitivo-conductual” o “TCC” o “psicoeducación” o
“terapia interpersonal y de ritmos sociales” o “IPSRT” Rehabilitación cognitiva y rehabilitación
o “intervención familiar” o “terapia familiar” o “te- funcional
rapia grupal” o “intervención psicosocial intensiva” o N=5
“rehabilitación cognitiva” o “rehabilitación funcional”
o “mindfulness”.
Intervenciones basadas en mindfulness
Se aplicaron las siguientes reglas para la selección N=8
de trabajos:
1. Artículos en lengua inglesa.
2. Ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Resultados
Esta revisión siguió las recomendaciones de la de- La búsqueda obtuvo 7.332 documentos, y después
claración de PRISMA (del inglés “Preferred Items for de la supresión de duplicados quedaron 6.124 para la
Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses” evaluación adicional. Después de evaluar estos traba-
(Ítems preferidos para la publicación de revisiones sis- jos en base al título y el resumen, quedaron para re-
temáticas y metaanálisis)) (20). visión 78 artículos (Figura 1). El número de artículos

4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017

reportados para cada intervención incluye conjunta-
mente ECA, análisis post hoc y meta-análisis.
La terapia cognitivo-conductual (TCC)
La eficacia de la TCC en TB se investigó en 14
estudios que utilizaron la TCC como tratamiento ad-
yuvante a la farmacoterapia o al tratamiento habitual
(TH). Estos estudios utilizaron algún tipo de interven-
ción de control que no debería considerarse como un
placebo adecuado. También es interesante que el estu-
dio más antiguo se llevó a cabo en 2003.
Este primer estudio duró 12 meses e incluyó a 103
pacientes con TB-I durante la fase depresiva aguda y
los asignó al azar a 14 sesiones de TCC o a una inter-
vención de control. No hubo ninguna condición pla-
cebo. Los autores informaron que al final del estudio
recayeron menos pacientes en el grupo TCC en com-
paración con los controles (44% frente a 75%, HR =
0,40, P = 0,004), tuvieron menor duración del episo-
dio, menos admisiones y síntomas de estado de ánimo y
mayor funcionalidad social (21). Fue decepcionante que
la extensión de este estudio (18 meses de seguimiento)
fuera negativa en cuanto a la tasa de recaída (22).
Un segundo ensayo incluyó 52 pacientes con TB y
también fue negativo en cuanto a la eficacia a largo pla-
zo después de comparar la TCC más técnicas emotivas
adicionales frente a TH (23). Por otra parte, la compara-
ción de la TCC más la psicoeducación frente a la TH en
40 pacientes de TB reportó un efecto beneficioso incluso
después de 5 años en términos de síntomas y funciona-
miento social-ocupacional. Sin embargo, ese estudio no
informó de la tasa de recurrencias ni del tiempo hasta
la recurrencia (24). Un estudio realizado en 79 pacientes
con TB (52 TB-I y 27 TB-II) comparó la TCC más la
psicoeducación versus la psicoeducación sola e informó
que el grupo de tratamiento combinado tenía 50% me-
nos de días deprimidos por mes, mientras que al mismo
tiempo el grupo de psicoeducación sola tenía un mayor
consumo de antidepresivos (25). Otro estudio sobre 41 pa-
cientes con TB aleatorizados a TCC versus TH reportó
resultados similares y una mejora en los síntomas, la fre-
cuencia y la duración de los episodios (26).
Un estudio de 18 meses comparó TCC con TH en
253 pacientes con TB e informó que al final, no hubo
diferencias entre los grupos, con más de la mitad de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
los pacientes teniendo recurrencia. Es interesante que
un post hoc análisis sugirió que la TCC era significa-
tivamente más eficaz que la TH en los pacientes con
menos de 12 episodios anteriores, pero menos eficaz en
aquellos con más episodios (13). Se reportaron resultados
negativos similares en cuanto al número de episodios y
el tiempo hasta la recaída en otro estudio de 12 meses
de TCC frente a TH en 50 pacientes con TB en remi-
sión (17). Estos resultados fueron reportados de nuevo en
relación con la tasa de recaída, por un estudio de dos
años en 76 pacientes con TB aleatorizados para recibir
20 sesiones de TCC vs terapia de apoyo (15). Por último,
el uso combinado de TCC y farmacoterapia en 40 pa-
cientes con trastorno bipolar refractario sugiere que el
grupo de combinación tuvo menos eventos de hospitali-
zación en comparación con el grupo en la evaluación a
los 12 meses (P = 0,015) y menor depresión y ansiedad
en los puntos de evaluación a los 6 meses (P = 0,006;
P = 0,019), 12 meses (P = 0,001; P <0,001) y 5 años
(P <0,001, P <0,001). Sin embargo, es interesante que
después de los 5 años de seguimiento, el 88,9% de los
pacientes del grupo de control y el 20% de los pacientes
del grupo de combinación presentaron síntomas afec-
tivos persistentes y dificultades en el funcionamiento
social-ocupacional (27).
El uso de la TCC en TB comórbido con trastorno
de ansiedad social es de dudosa eficacia (28), mientras
que hay algunos datos preliminares sobre la eficacia de
una intervención TCC basada en Internet (29), así como
para la recuperación-dirigida añadida a TCC (30) y la
TCC para el insomnio (31) en comparación con TH.
La revisión de los datos disponibles hasta la fecha,
da un apoyo limitado a la utilidad de la TCC durante
la fase aguda de la depresión bipolar como tratamiento
complementario en pacientes con TB, pero definitiva-
mente no lo da para la fase de mantenimiento. Durante
la fase de mantenimiento, las sesiones de refuerzo pue-
den ser necesarias, pero los datos globales son gene-
ralmente negativos. Probablemente, los pacientes en las
primeras etapas de la enfermedad podrían beneficiarse
más de la TCC. Desafortunadamente, el tipo de pacien-
tes que son más propensos a beneficiarse de la TCC
constituye una minoría en la práctica clínica habitual.
Psicoeducación
El concepto básico detrás de la psicoeducación
para TB es la formación de los pacientes con respecto
a la conciencia general del trastorno, la adherencia al
5
tratamiento, la prevención del abuso de sustancias y la
detección temprana de nuevos episodios. La eficacia de
la psicoeducación en el TB se investigó en 30 estudios,
los cuales utilizaron todos la psicoeducación como tra-
tamiento adjunto a la farmacoterapia o al TH. Todos
estos estudios utilizan algún tipo de intervención de
control que no debería considerarse como un placebo
adecuado. También es interesante que el estudio más
antiguo se llevó a cabo en 1991.
El estudio psicoeducativo más precoz fue abierto
y no controlado y reportó que dar información sobre
el litio mejoraba la actitud general hacia el tratamien-
to (32, 33). Un pequeño estudio similar se llevó a cabo
unos años más tarde y reportó resultados similares
(34)
. Sin embargo, el primer estudio sobre una educa-
ción intensa de los pacientes para que reconocieran e
identificaran los componentes de su enfermedad, con
énfasis en los primeros síntomas de recaída y recu-
rrencia, y buscaran ayuda profesional tan pronto como
fuera posible, no se había llevado a cabo hasta 1999.
Incluyó 69 pacientes durante 18 meses y comparó la
psicoeducación (número limitado de sesiones, 7-12)
frente a la TH. Se reportó una prolongación significa-
tiva del tiempo hasta la primera recaída maníaca (P =
0,008) y una reducción significativa en el número de
recaídas maníacas durante 18 meses (30% frente 52%,
P = 0,013), así como un mejor funcionamiento social
en general. La psicoeducación no tuvo ningún efecto
sobre las recaídas depresivas (35).
De forma más sistemática, la eficacia de la psi-
coeducación de grupo adicional fue evaluada por el
grupo de Barcelona. Sus ensayos incluyeron a 120 pa-
cientes con TB eutímico que fueron asignados aleato-
riamente a 21 sesiones de grupo de psicoeducación vs
reuniones de grupo no específico. El estudio incluyó
un seguimiento con una duración de 2 y 5 años. Los
resultados sugieren que la psicoeducación ejerció un
efecto beneficioso sobre la tasa y el tiempo de recidiva,
así como sobre las hospitalizaciones por paciente. Al
final del seguimiento de 2 años, 23 sujetos (92%) del
grupo control cumplieron los criterios de recurrencia
frente a 15 pacientes (60%) en el grupo de psicoedu-
cación (P <0,01). Este efecto beneficioso fue alto y no
se redujo después de 5 años (cualquier episodio: 0,79
vs 0,87, manía: 0,40 vs 0,57, hipomanía: 0,27 vs 0,42 y
episodios mixtos: 0,34 vs 0,61), excepto para los episo-
6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
dios depresivos (0,91 vs 0,80) (36, 37, 38).
La literatura sugiere que la psicoeducación debe ser
amplia y que el aumento de la prevención de recaídas
por sí solo no parece funcionar. Esta fue la conclusión de
otro estudio con un diseño diferente. Ese estudio infor-
mó que sólo el funcionamiento ocupacional, pero no el
tiempo para la recurrencia, mejoró con una intervención
consistente en la formación de equipos comunitarios de
salud mental para ofrecer una mayor prevención de re-
caídas (39). Además, un estudio con un seguimiento de
12 meses y con un diseño similar al primer estudio del
grupo de Barcelona, pero con 16 sesiones, no reportó
diferencias entre los grupos en los síntomas del estado
de ánimo, el funcionamiento psicosocial y la calidad de
vida. No obstante, sí encontró que había una diferencia
en la mejora clínica global subjetivamente percibida por
los sujetos que recibieron psicoeducación. Los autores
sugirieron que las características de la muestra podrían
explicar esta discrepancia, ya que los pacientes con una
etapa más avanzada de la enfermedad podrían tener una
peor respuesta a la psicoeducación (16). De acuerdo con
lo anterior, un análisis post hoc de los datos originales
de Barcelona reveló que los pacientes con más de siete
episodios no mostraron mejoría significativa con la psi-
coeducación grupal en el tiempo de recidiva y aquellos
con más de 14 episodios no se beneficiaron del trata-
miento en términos de tiempo pasado enfermo (40). Un
seguimiento de 2 años en 108 pacientes con TB investi-
gó la psicoeducación más farmacoterapia versus farma-
coterapia sola. La psicoeducación se refería a 8 sesiones
de educación psicológica de 50 minutos, seguidas de un
seguimiento telefónico mensual y de apoyo psicológico.
Los resultados sugieren que la psicoeducación mejoró
el cumplimiento de la medicación (P = 0,008) y la cali-
dad de vida (P <0,001) y tuvo menos hospitalizaciones
(P <0,001) (41). Otro estudio asignó aleatoriamente a 80
pacientes con TB a la psicoeducación o al grupo con-
trol e informó que el grupo de psicoeducación obtuvo
puntuaciones significativamente más altas en los niveles
funcionales (funcionamiento emocional, funcionamien-
to intelectual, sentimientos de estigmatización, retiro
social, relaciones familiares, relaciones con los amigos,
participación en actividades sociales, actividades dia-
rias y actividades recreativas, toma de iniciativa y auto-
suficiencia y ocupación) (P <0,05) en comparación con
el grupo control después de la psicoeducación (42).
Un seguimiento prospectivo de 5 años de 120 pa-
cientes con TB sugirió que la psicoeducación de grupo
podría ser más coste-efectiva (43). En apoyo del coste-
eficacia de la psicoeducación hay un ensayo en 204
pacientes con TB que comparó 20 sesiones de TCC
frente a 6 sesiones de psicoeducación grupal e informó
que en general el resultado fue similar en los dos gru-
pos en términos de reducción de los síntomas y la pro-
babilidad de recaída, pero la psicoeducación se asoció
con una disminución de los costos (180$ por sujeto vs
1.200$ por sujeto para la TCC) (44). Actualmente, hay
algunas propuestas de programas de psicoeducación
on-line, pero los resultados aún no son concluyentes o
están pendientes (45, 46).
Se han desarrollado enfoques multimodales más
complejos y paquetes de cuidado multicomponente y,
por lo general, la psicoeducación es un elemento cen-
tral. Uno de estos paquetes también incluyó la TCC y
elementos de la terapia conductual dialéctica y ritmos
sociales y ha mostrado un efecto beneficioso después
del seguimiento de 1 año en comparación con la TH
(47)
. Otra incluyó una combinación de TCC más psico-
educación e informó que era más eficaz en compara-
ción con la TH en 40 pacientes con TB refractarios en
cuanto a hospitalización y síntomas residuales a los 12
meses de seguimiento (27). Un estudio colaborativo so-
bre 138 pacientes y un seguimiento de 12 meses tam-
bién dio resultados positivos (48). Un estudio italiano
multicéntrico evaluó la eficacia del modelo de Falloon
de la Intervención familiar psicoeducacional (IFP),
desarrollado originalmente para el tratamiento de la
esquizofrenia y adaptado al TB-I. Se incluyeron 137
familias reclutadas, de las cuales 70 fueron asignadas
al grupo experimental y 67 al grupo TH. Al final de
la intervención, se encontraron mejoras significativas
en el funcionamiento social de los pacientes y la carga
de los familiares en el grupo tratado en comparación
con la TH (49). En general, el efecto beneficial parece
estar presente con respecto a los episodios maníacos
pero no a los depresivos (50, 51), mientras que también
parece estar presente un beneficio sobre la función del
rol social y la calidad de vida (50).
La comparación entre 12 sesiones de psicoedu-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
cación versus TH en 71 con TB informó que a las 6
semanas la intervención mejoró la adherencia al tra-
tamiento (52), mientras que otra de 61 pacientes con
TB-II no reportó ningún efecto significativo sobre la
regulación de los ritmos biológicos en comparación
con el tratamiento farmacológico estándar (53). No se
reportó ningún efecto significativo sobre la calidad de
vida en otro estudio reciente sobre 61 adultos jóvenes
bipolares (54). Por el contrario, un ensayo realizado en
47 pacientes con TB informó que un programa de psi-
coeducación diseñado para la estigmatización inter-
nalizada, puede tener efectos positivos en los niveles
de estigmatización internalizada de los pacientes con
trastorno bipolar (55).
Existen pruebas preliminares de que es factible y
potencialmente efectivo un enfoque de tratamiento ba-
sado en la Web en TB (“Vivir con Bipolar- interven-
ción LWB) (56); sin embargo, otros intentos basados en
la Web dieron resultados negativos (57). La intervención
automatizada con teléfono móvil es otra opción y se ha
reportado que es factible, aceptable y podría mejorar el
impacto de la psicoeducación breve sobre los síntomas
depresivos en TB. Sin embargo, el mantenimiento de
las ganancias de las intervenciones con móviles en la
autogestión de los síntomas, una vez finalizadas, puede
ser limitado (58).
Un metaanálisis de 16 estudios, 8 de los cuales
proporcionaban datos sobre recaída, informó que la
psicoeducación parecía ser eficaz para prevenir cual-
quier recaída (OR: 1,98-2,75, NNT: 5-7) y la recaída
maníaca / hipomaníaca (OR: 1,68- 2,52; NNT: 6-8),
pero no en la recaída depresiva. Este metaanálisis re-
portó que las intervenciones aplicadas en grupo, pero
no individualmente, fueron eficaces contra ambos po-
los de recaída (59).
En resumen, la literatura sugiere que las interven-
ciones de 6 meses de la psicoeducación grupal parecen
ejercer un efecto profiláctico duradero. Sin embargo,
esto se limita a los episodios maníacos y a los pacien-
tes en las primeras etapas de la enfermedad que han
alcanzado la remisión antes de que la intervención
haya comenzado. Aunque el mecanismo de acción de
la psicoeducación sigue siendo desconocido, es muy
probable que el efecto beneficioso sea mediado por la
mejora de la adherencia al tratamiento, la promoción
de la regularidad del estilo de vida y hábitos saluda-
bles y la enseñanza de la detección precoz de signos
prodrómicos.
7
 Terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT)
La terapia interpersonal y del ritmo social se basa
en la hipótesis de que en los individuos vulnerables: la
experiencia de eventos estresantes de la vida y las ruti-
nas diarias inestables o interrumpidas puede conducir a
episodios afectivos a través de la inestabilidad del ritmo
circadiano. En este marco, la IPSRT incluye el manejo
de los síntomas afectivos a través de la mejora de la
adherencia a la medicación y la estabilización de los
ritmos sociales y la resolución de problemas interper-
sonales. Se identificaron cuatro artículos que investigan
su eficacia.
El primer estudio relativo a su eficacia en TB in-
cluyó a 175 pacientes con TB agudo y un seguimiento
de 2 años. Se incluyeron cuatro grupos de tratamiento,
reflejando la IPSRT frente a la gestión clínica intensiva
durante la fase aguda y la de mantenimiento. Los resul-
tados no revelaron diferencias entre las intervenciones
en términos de tiempo de remisión y en la proporción
de pacientes que alcanzaron la remisión (70% vs 72%),
aunque los pacientes que recibieron IPSRT durante la
fase de tratamiento agudo estuvieron más tiempo sin
episodio y mostraron mayor regularidad de los ritmos
sociales (60). A pesar de algunos hallazgos alentadores
del análisis post hoc, finalmente no hubo diferencias
significativas entre géneros y respecto a la mejora en el
funcionamiento ocupacional (61). Más recientemente, un
estudio de 12 semanas en el que los pacientes con TB-
II deprimidos no medicados fueron asignados al azar a
IPSRT (N = 14) versus tratamiento con quetiapina (has-
ta 300 mg / día, N = 11), demostró que ambos grupos
experimentaron una reducción significativa de los sín-
tomas a lo largo del tiempo, pero no hubo interacciones
grupo por tiempo. Las tasas de respuesta y abandono
fueron similares (62). Por último, un ensayo de 78 sema-
nas de duración investigó la eficacia de la IPSRT frente
a la atención de apoyo especializada en los resultados
de depresión y manía y el funcionamiento social, y los
resultados de manía en 100 pacientes jóvenes con TB.
Los resultados no revelaron diferencias significativas
entre las terapias (63).
En general, no hay datos convincentes sobre la
utilidad de la IPSRT durante la fase de mantenimiento
del TB. Sin embargo, hay algunos datos que sugieren
8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
qué si se aplican precozmente y en particular ya du-
rante la fase aguda, puede prolongar el tiempo hasta
la recaída.
Intervención familiar
La intervención familiar estándar para el TB
abarca a toda la familia y no sólo al paciente, e inclu-
ye elementos de educación psicoeducativa, mejora de
la comunicación y resolución de problemas. También
incluye capacitación de apoyo y autocuidado para los
cuidadores. Se encontraron quince artículos sobre la
eficacia de la intervención familiar en el TB.
El primer estudio sobre esta intervención se reali-
zó en 1991 y reportó que las intervenciones centradas
en el cuidador mejoran el conocimiento de la enfer-
medad (64). Desde entonces, ha habido una serie de es-
tudios que, en general, apoyan el uso de tratamiento
complementario centrado en la familia. Existen dife-
rentes diseños y enfoques que fueron probados en en-
sayos esencialmente abiertos.
Un diseño de intervención consta de 21 sesiones
de 1 hora que combinan la educación psicoeducati-
va, la capacitación en habilidades de comunicación
y la capacitación para resolver problemas. Las se-
siones se llevan a cabo en el hogar e incluyen tan-
to al paciente como a su familia durante el período
posterior al episodio. El tratamiento ha demostrado
su eficacia frente a la gestión de crisis en 101 pa-
cientes con TB en la reducción de recaídas (35% vs
54%) y el aumento del tiempo hasta la recaída (53
vs 73 semanas, respectivamente) (65, 66). También se
reportó que reduce el riesgo de hospitalización en
comparación con el tratamiento individual (12% vs
60%) (67). Es importante que los beneficios extendi-
dos al seguimiento de 2 años fueran particularmente
útiles para los síntomas depresivos, en familias con
alta emoción expresada y para mejorar la adheren-
cia a la medicación (66). Resultados similares fueron
reportados por un estudio de 81 pacientes con TB y
33 familiares (parejas), que informaron que el odds
ratio para la hospitalización en el seguimiento de 1
año estaba relacionado con una alta crítica percibida
(por los pacientes, de sus familiares), mala adheren-
cia y con la falta de conocimiento de los familiares
sobre el TB (OR: 3,3; IC del 95%: 1,3-8,6) (68).
 Se reportó que la intervención psicoeducativa
conyugal coadyuvante en pacientes con enfermedades
agudas, tenía un efecto beneficioso sobre la adheren-
cia a la medicación y el funcionamiento global, pero
no sobre los síntomas (69). Ni la terapia familiar ad-
yuvante ni la terapia multifamiliar coadyuvante mejo-
ran la tasa de recuperación de los episodios bipolares
agudos cuando se compara con la farmacoterapia sola
(14)
. Estas intervenciones podrían ser beneficiosas para
pacientes de familias con altos niveles de deterioro y
podrían resultar en una reducción tanto del número
de episodios depresivos como del tiempo empleado
en depresión (Cohen d = 0,7-1,0) (70). En este marco,
en aquellos pacientes que se recuperaron del episodio
de ingesta, la terapia de grupo multifamiliar se asoció
con el menor riesgo de hospitalización (71).
Otro formato incluyó una duración de 90 minutos,
proporcionada a cuidadores de pacientes con TB eutí-
mico. Después de 15 meses, se informó que ambos ha-
bían reducido el riesgo de recurrencia en comparación
con un grupo control (42% vs 66%, NNT: 4,1 con IC del
95% 2,4-19,1) y también habían retrasado la recurrencia
(72)
. Fue particularmente eficaz en la prevención de epi-
sodios hipomaníacos / maníacos y también en la reduc-
ción de la carga familiar general (73). Se ha demostrado
antes que las intervenciones centradas en el cuidador
mejoran el conocimiento de la enfermedad (64), reducen
la carga (74) y también reducen el riesgo de salud general
y mental de los cuidadores (75).
Otro formato de intervención incluyó 12 sesio-
nes de psicoeducación grupal para los pacientes y sus
familias. Se ha encontrado superior al TH en 58 pa-
cientes con TB en cuanto a la prevención de recaídas,
síntomas maníacos y la mejora de la adherencia a la
medicación (76). Por último, la comparación de la te-
rapia familiar (FBT) frente a la psicoeducación breve
(manejo de crisis) en 108 pacientes con TB reportó que
el resultado dependía de los niveles apropiados de auto
sacrificio (77).
En general, la literatura apoya la conclusión de que
las intervenciones que se centran en las familias y los
cuidadores ejercen un impacto beneficioso sobre los
miembros de la familia, pero el efecto sobre los propios
pacientes es controvertido. El efecto incluye cuestiones
que van desde el bienestar subjetivo hasta la salud en
general, pero es casi seguro que existe un efecto benefi-
cioso en temas como la adherencia al tratamiento.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
Intervención psicosocial intensiva
Hay tres artículos que investigan diversos métodos
de intervención psicosocial intensiva. La psicoterapia
“intensiva” ha sido probada en 293 pacientes ambulato-
rios de TB agudamente depresivos en un estudio mul-
ticéntrico. Los pacientes fueron asignados al azar a 3
sesiones de psicoeducación versus hasta 30 sesiones de
psicoterapia intensiva (terapia centrada en la familia,
IPSRT o TCC). Los resultados sugirieron que el grupo
de psicoterapia intensiva mostró tasas de recuperación
más altas, tiempos más cortos para la recuperación y
mayor probabilidad de estar clínicamente bien en com-
paración con los pacientes con intervención corta (78).
También se informó que el resultado funcional era me-
jor después de 1 año (79). Un segundo ensayo asignó alea-
toriamente a 138 pacientes con TB a recibir atención
colaborativa (contratación, psicoeducación, tratamiento
de la resolución de problemas, prevención sistemática
de la recaída y control de los resultados) vs TH. Los
resultados sugirieron que la atención colaborativa tenía
un efecto significativo y clínicamente relevante sobre
el número de meses con síntomas depresivos, así como
sobre la gravedad de los síntomas depresivos, pero no
hubo ningún efecto sobre los síntomas de manía o sobre
la adherencia al tratamiento (48).
La rehabilitación cognitiva (RC) y
la rehabilitación funcional (RF)
La rehabilitación cognitiva y la rehabilitación fun-
cional adaptadas a las necesidades de los pacientes con
TB incluyen la educación en déficits neurocognitivos,
comunicación, autonomía y manejo del estrés. Hay 5
publicaciones sobre la eficacia de la RC y la RF.
Un estudio no controlado en 15 pacientes TB apli-
có un tipo de RC y se centró en el control del estado
de ánimo y los síntomas depresivos residuales, la or-
ganización, la planificación y la gestión del tiempo,
la atención y la memoria. Los resultados sugirieron
que hubo una mejora de los síntomas depresivos resi-
duales, las funciones ejecutivas y el funcionamiento
general. Los pacientes con mayor deterioro neurocog-
nitivo tuvieron menos beneficios de la intervención
(80)
. La combinación de técnicas neurocognitivas con
la psicoeducación y la resolución de problemas dentro
de un marco ecológico fue probada en un ensayo mul-
ticéntrico, en 239 pacientes eutímicos con un grado
9
moderado-severo de deterioro funcional (N = 77) vs
psicoeducación (N = 82) y vs TH (N = 80). Al final,
el programa combinado fue superior al TH, pero no
a la psicoeducación sola (81, 82). Por último, un peque-
ño estudio en 37 pacientes con TB y esquizoafectivos
comparó el entrenamiento en cognición e interacción
social (SCIT) como coadyuvante del TH (N = 21) vs
TH solo (N = 16). No hubo diferencias entre los grupos
en cuanto al funcionamiento social, pero hubo una su-
perioridad del grupo de combinación en la mejora de
la percepción emocional, la teoría de la mente, el sesgo
de atribución hostil y los síntomas depresivos (83). Un
análisis post hoc utilizando datos de 53 pacientes am-
bulatorios de TB-II comparó RF vs psicoeducación y
TH, pero los resultados fueron negativos (84).
Intervenciones basadas en mindfulness
La intervención basada en la mindfulness tiene
como objetivo mejorar la capacidad de mantener la
atención a propósito en el momento presente y sin juz-
garlo. Específicamente para los pacientes con TB, in-
cluye educación sobre la enfermedad y la prevención
de recaídas, la combinación de terapia cognitiva y la
formación en la meditación consciente para aumentar
la conciencia de los patrones de pensamientos, senti-
mientos y sensaciones corporales y el desarrollo de una
manera diferente (sin juzgarlo) de relacionarse con pen-
samientos, sentimientos y sensaciones corporales. Tam-
bién promueve la capacidad de los pacientes para elegir
la respuesta más hábil a los pensamientos, sentimientos
o situaciones. Hay ocho estudios sobre la eficacia de la
intervención basada en la mindfulness en TB.
El primer estudio sobre la aplicación de la terapia
cognitiva basada en mindfulness (TCBM) en TB la
comparó frente a la lista de espera e incluyó sólo ocho
pacientes en cada grupo. Los resultados sugirieron un
efecto beneficioso con una reducción de la ansiedad y
los síntomas depresivos (85). Un segundo estudio incluyó
23 pacientes con TB y 10 controles sanos e investigó
TCBM vs lista de espera y los resultados se compararon
con los de 10 controles sanos. Los resultados sugirieron
que después de TCBM, hubo mejoras significativas en
los pacientes con TB con respecto a la atención plena,
la ansiedad y la regulación emocional, la memoria de
trabajo, la memoria espacial y la fluidez verbal en com-
10
paración con el grupo de lista de espera (86). El estudio
más importante hasta la fecha sobre TCBM incluyó a 95
pacientes con TB y comparó TCBM como coadyuvante
de TH (N = 48) vs TH sola (N = 47) y siguió a los pa-
cientes durante 12 meses. Los resultados no mostraron
diferencia entre los grupos de tratamiento en términos
de recaída y tasas de recurrencia de cualquier episodio
de estado de ánimo. Hubo algunos efectos beneficiosos
de TCBM en síntomas de ansiedad (87, 88). Recientemen-
te, el enfoque se ha ampliado para analizar el impacto
de la TCBM en la actividad cerebral y el funcionamien-
to cognitivo en TB, pero los hallazgos son difíciles de
interpretar (86, 89, 90).
Un estudio que aplicó terapia conductual dialéctica
en la que la mindfulness representó un gran componen-
te también reportó algunos resultados positivos (91). Un
estudio sobre el entrenamiento de mindfulness reportó
resultados negativos en los pacientes con TB (92).
En conclusión, la literatura no apoya un efecto be-
neficioso de TCBM en los temas centrales del TB. Hay
algunos datos que sugieren un efecto beneficioso sobre
la ansiedad en pacientes con TB. Hasta el momento, no
hay datos que apoyen su eficacia en la prevención de
recurrencias.
Discusión
Esta revisión sugiere que la literatura sólo apoya
la utilidad de la psicoeducación para la prevención de
la recaída de episodios de estado de ánimo y, lamenta-
blemente, sólo en un subgrupo de pacientes selecciona-
dos en una etapa temprana de la enfermedad que tie-
nen muy buena, si no remisión completa, del episodio
agudo. Por otro lado, la TCC y la IPSRT podrían tener
algún efecto beneficioso durante la fase aguda, pero se
necesitan más datos. Las intervenciones mindfulness
podrían disminuir sólo la ansiedad, mientras que las
intervenciones para mejorar la neurocognición parecen
ser bastante ineficaces. La intervención familiar pare-
ce tener beneficios principalmente para los cuidadores,
pero es incierto si tienen un efecto en los resultados del
paciente. En la Tabla 1 se muestra un resumen de las
áreas específicas de eficacia para cada una de las inter-
venciones antes mencionadas.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017
 Una conclusión adicional importante es la relativa
a la calidad de los datos disponibles: los estudios sobre
pacientes con TB tienen las mismas limitaciones y pro-
blemas metodológicos que todos los ensayos de psico-
terapia. Es bien sabido que este tipo de estudios sufre
de problemas relacionados con el ciego y la naturaleza
de la intervención control. Además, la formación del te-
rapeuta y el entorno mismo podrían jugar un papel im-
portante. Es muy diferente aplicar la misma interven-
ción en centros especializados que en situaciones reales
en la práctica clínica diaria. Peor aún, la investigación
no se hace de manera estandarizada y la recopilación
de datos está lejos de ser sistemática. Los estudios rara-
mente se registran, los eventos adversos no se evalúan
rutinariamente, los resultados no se establecen a priori
jerárquicamente y se publican demasiados análisis post
hoc sin ser declarados como tales. Hay una falta de re-
plicación del mismo tratamiento por diferentes grupos
de investigación en las mismas condiciones.
Existen diferentes teorías sobre los mecanismos
responsables de la eficacia de los tratamientos psico-
sociales. Una sugerencia se refiere a la mejora de la ad-
herencia al tratamiento (93), mientras que otro propone
que la mejora del estilo de vida y especialmente de los
ritmos biológicos, la ingesta de alimentos y sincroni-
zadores de ritmos biológicos sociales podrían ser los
factores clave (60). Además, se ha propuesto que el me-
canismo se refiere al cambio de las actitudes disfuncio-
nales (23), la mejora de las interacciones familiares (94) o
la mayor capacidad para la identificación temprana de
los signos de recaída (35).
En general, parece que las intervenciones psicoso-
ciales son más eficaces cuando se aplican a los pacien-
tes que están en una etapa temprana de la enfermedad
y que eran eutímicos cuando se reclutaron (14, 95). De
acuerdo con estos análisis post hoc, un mayor número
de episodios anteriores (13, 40), así como una mayor mor-
bilidad psiquiátrica y más grave discapacidad funcional
(96)
podrían reducir la respuesta al tratamiento, aunque
los datos no son concluyentes (97). Además, se ha pro-
puesto un efecto diferencial con las estrategias neuro-
protectoras siendo mejores durante las primeras etapas
(98)
y siendo preferibles las intervenciones de rehabilita-
ción en etapas posteriores (99).
No está claro si la IPSRT y la TCC son eficaces
durante los episodios agudos, pero hay algunos datos
que lo apoyan (13, 60, 78). Tal vez características específicas
del entorno familiar podrían influir en la respuesta al
tratamiento (70, 100). Probablemente, hubo subpoblaciones
que se beneficiaron especialmente de estos tratamientos
(13, 70)
, pero estas suposiciones se basan solo en análisis
post hoc.
Cabe mencionar que la mayor parte de la investi-
gación se refiere a los pacientes TB-I puros y clásicos,
aunque existen algunos datos raros sobre poblaciones
especiales como TB-II (36, 62), trastorno esquizoafectivo
(101, 102)
, pacientes con alto riesgo de suicidio (85, 103, 104) y
pacientes con abuso de sustancias comórbido (105, 106).
Es interesante notar que la literatura sugiere que
los beneficios de las intervenciones psicosociales, cuan-

Tabla 1. Intervenciones psicosociales específicas y su efecto terapéutico específico en TB

Intervención Eficacia
Recaída Síntomas Síntomas Ansiedad Neurocognición Funcionamiento
/recurrencia maníacos depresivos general

TCC No - Si - - -
Psicoeducación Si No No - - SI
IPSRT Eq Eq Eq - - -
Intervención familiar No No No - - No
Intervención - - - - - -
psicosocial intensiva
Rehabilitación cognitiva No No No - No No
Intervenciones basadas No No No Si - -
en mindfulness

Eq equívoco

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 - 2017 11

do se logran, podrían durar hasta 5 años (36, 107), aunque
algunos pacientes podrían necesitar sesiones de refuer-
zo (23, 108). El alcance completo del efecto de estas inter-
venciones aún no se ha trazado. Aunque es razonable
esperar un efecto beneficioso en una serie de problemas,
incluyendo el suicidio, los datos de investigación sobre
estas cuestiones son prácticamente inexistentes (103, 104).

Conclusiones
En conclusión, la literatura apoya la noción de que
los tratamientos psicológicos adyuvantes específicos
pueden mejorar los resultados específicos de la enfer-
medad. Aunque los datos son escasos, parece razonable
que cualquier intervención de este tipo se aplique lo an-
tes posible y siempre se debe adaptar a las necesidades
específicas del paciente en el contexto de la atención
personalizada del paciente, ya que se acepta que tan-
to los pacientes como sus familiares tienen diferentes
necesidades y problemas dependiendo de la etapa de la
enfermedad.

La Bibliografía y las tablas se las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.

Con la colaboración de:

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