No.

Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 1 Dari 8

Form A1

Fo r m u l i r L a ma ra n
Foto
Tanggal : _____________________________________ (3x4)

Posisi Jabatan : _________________________________

Nomor Telpon/HP Active : ______________________________________
Alamat Email :

Identitas Pribadi
Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Kode Pos
/ /
Kota Propinsi Telepon

Rumah Pribadi Rumah Orang Tua Rumah Kontrak/Kost

Alamat lain yang mudah :

Dihubungi

Kode Pos
/ /
Kota Propinsi Telepon

Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia

Jenis Kelamin Pria Wanita

Status Perkawinan : Single/ Bertunangan/ Menikah*), sejak tanggal :

Duda/Janda, bercerai sejak tanggal :

Nomor KTP/SIM/Pasport : Tanggal berlaku :

Tinggi Badan : Berat Badan :
Ukuran Baju : S / M / L / XL / XXL / XXXL Nomor Celana :
Nomor Sepatu :
 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 2 Dari 8

Identitas Keluarga
1. Susunan Keluarga, jika sudah menikah (isteri/suami/anak-anak)
Hubungan Nama L/P Tempat Pendidikan Pekerjaan
Keluarga /Tgl Lahir

Isteri/Suami
Anak – 1
Anak – 2
Anak – 3

2. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda sendiri)
Hubungan Nama L/P Tempat Pendidikan Pekerjaan
Keluarga /Tgl Lahir

Ayah
Ibu
Anak – 1
Anak – 2
Anak – 3
Anak – 4
Anak – 5
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir ketika masa hidupnya, dan beri tanda “alm” dibelakang namanya)

Alamat Orangtua :
Kode Pos
/ /
Kota Propinsi Telepon

Pendidikan Formal

No. Nama Sekolah/Institut Jurusan Tempat Dari/Sampai Tahun Nilai/ IPK

Pendidikan Informal (kursus,training, seminar)

No. Kursus/Training/Seminar Tempat Dari/Sampai Tahun Keterangan

 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 3 Dari 8

Apa yang menyebabkan saudara memilih pendidikan/jurusan tersebut :

2. Mata pelajaran/kuliah apakah yang paling saudara senangi ? Berapa nilai rata-rata :

3. Tulis judul karya ilmiah, dan tahun yang pernah saudara buat (skripsi, artikel, buku, dll) :
a.
b.
c.
4. Siapa yang selama ini membiayai pendidikan saudara ? :
5. Pendidikan lanjutan apakah yang masih saudara harapkan :
6. Pernahkan saudara mendapatkan penghargaan pada saat mengikuti pendidikan :
Jika pernah sebutkan jenis penghargaan tersebut dan tahun berapa penghargaan tersebut diberikan ?

Kemampuan Bahasa Asing

Tertulis *) Lisan*)
Penguasaan Bahasa Asing Keterangan
K B BS K B BS

Keterangan : BS (Baik Sekali), B (Baik), K (Kurang)

Kemampuan Komputer
Tingkat
Program/Aplikasi Keterangan
B I A

Keterangan : B (Basic), I (Intermediate), A (Advance)

Sebutkan ketramplian lain yang saudara miliki selainkan ketrampilan yang telah disebut diatas :
1.
 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 4 Dari 8

2.
3.

Aktifitas Organisasi

Nama Organisasi Jabatan/Posisi Tahun Tempat

Riwayat Pekerjaan ( sebut 3 perusahaan terakhir)

A. Nama Perusahaan :

Jenis Usaha Perusahaan : Gaji Terakhir :

Tanggal Mulai Bekerja : Tanggal berhenti bekerja :

Posisi/Jabatan Awal : Posisi/Jabatan Terakhir :

Nama dan Jabatan atasan Saudara : /

Alamat Perusahaan :

Telepon :

Jelaskan Tugas dan Tanggungjawab Pekerjaan :

Jumlah bawahan/subordinate : Alasan berhenti bekerja :

B. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha Perusahaan : Gaji Terakhir :
Tanggal Mulai Bekerja : Tanggal berhenti bekerja :
Posisi/Jabatan Awal : Posisi/Jabatan Terakhir :
Nama dan Jabatan atasan Saudara : /
Alamat Perusahaan :
Telepon :
Jelaskan Tugas dan Tanggungjawab Pekerjaan :
 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 5 Dari 8

Jumlah bawahan/subordinate : Alasan berhenti bekerja :

C. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha Perusahaan : Gaji Terakhir :
Tanggal Mulai Bekerja : Tanggal berhenti bekerja :
Posisi/Jabatan Awal : Posisi/Jabatan Terakhir :
Nama dan Jabatan atasan Saudara : /
Alamat Perusahaan :
Telepon :
Jelaskan Tugas dan Tanggungjawab Pekerjaan :

Jumlah bawahan/subordinate : Alasan berhenti bekerja :

1. Apakah saudara keberatan jika kami menghubungi Perusahaan tersebut ?

Apabila saudara keberatan, berikan alasannya

2. Pernahkah Saudara melakukan perubahan / pembaharuan di perusahaan- perusahaan terdahulu ?

Jika pernah, apa yang saudara lakukan

3. Pernahkan saudara mendapatkan penghargaan atas pencapaian dan prestasi kerja ?

Jika pernah, sebutkan

4. Puaskan saudara terhadap prestasi kerja dan kemajuan yang saudara capai pada pekerjaan-pekerjaan terdahulu ?

5. Pernahkan saudara mengalami situasi atau masalah yang sulit dalam pekerjaan ?
Jika pernah, sebutkan masalahnya dan bagaimana saudara menyelesaikan masalah tersebut

7. Pada situasi atau masalah apa, saudara paling sulit untuk mengambil keputusan ?

8. Faktor apakah yang membuat saudara ingin bekerja ?

9. Apakah saudara mempunyai pekerjaan sampingan atau penghasilan lain ?

Jika ya, jelaskan dan sebutkan jenis usaha atau pekerjaan tersebut

10. Mengapa saudara tertarik untuk bekerja di perusahaan kami ?

 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 6 Dari 8

11. Dari mana saudara mengetahui perusahaan kami ?

12. Apa yang saudara ketahui tentang perusahaan kami ?

13. Apakah saudara mempunyai teman atau kenalan dalam perusahaan kami ?
Jika ya, sebutkan nama dan posisi atau jabatan di perusahaan kami, alamat, nomor telepon/HP

16. Jika saudara diterima pada perusahaan kami, berapa gaji minimal yang diinginkan ?
Fasilitas apa yang diharapkan selain gaji ? T
Kapan saudara dapat mulai bekerja ?
Bersediakah saudara ditempatkan di luar pulau jawa atau di seluruh wilayah operasional perusahaan ?
Apakah saudara sanggup untuk memegang rahasia perusahaan ?

Referensi (sebutkan referensi di luar perusahaan kami)

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Nama Perusahaan : Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Telepon/HP : Telepon/HP :

Alamat Rumah : Alamat Rumah :

Lain-lain

1. Apakah hobby atau kegemaran saudara ?

2. Bagaimana cara saudara mengisi waktu luang ?

3. Surat kabar, majalah, atau buku-buku apakah yang sering saudara baca?

Topik atau tema apakah yang saudara senangi ?

6. Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelebihan (strong point) pada diri anda?
a. b.
c. d.
Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan (weakness point) pada diri anda?
a. b.
 No. Dokumen F-HRD-390
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Tanggal Terbit 15 Juni 2012
Tanggal Berlaku 15 Juni 2012
FORM LAMARAN Revisi 0
Halaman 7 Dari 8

c. d.

9. Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan ?

13. Apakah anda memiliki riwayat kesehatan dalam keluarga ?

Jika ya, jelaskan dan sebutkan

Alamat Lain ( yang mudah dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama : Hubungan
Alamat Rumah :
Kode Pos
/ /
Kota Propinsi Telepon

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan atau data yang tersebut diatas dibuat
dengan sebenar-benarnya. Dan jika dikemudian hari keterangan-keterangan atau data yang diberikan terbukti tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dan saya akan memenuhi pada ketentuan- ketentuan yang berlaku di PT. Berau Coal, serta segala keputusan yang akan diambil
terhadap lamaran saya disadari dengan sepenuhnya adalah merupakan hak dan wewenang Direksi PT. Berau Coal dan saya
akan menerima dengan sukarela

Pelamar

( )