“MEDICAL INFORMED CONSENT”

Bersama ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………...................................…………

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….…………................

Menyetujui TINDAKAN BEDAH MINOR BERUPA :

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Pada pasien di Puskesmas Pebayuran

Nama : …………………………………………………………….……………

Umur : ……………………………………………………………………………

Nomor RM : …….......................……………………………………………………….

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai
keadaan pasien. Selama dalam masa perawatan, kami mempercayakan perawatan kepada tenaga
medis di Puskesmas Pebayuran, dan tidak mengintervensi dengan terapi selain dari pihak
Puskesmas Pebayuran. Seandainya terdapat usulan terapi dapat disampaikan langsung kepada
dokter yang merawat pasien. Jika usulan tersebut disetujui dokter maka dapat dilakukan, dan jika
dokter menolak maka tindakan tersebut tidak dapat dilakukan.

Mengenai perubahan, penambahan dan pengurangan terapi kami mohon dokter yang merawat
mendiskusikan dengan pihak keluarga, kecuali dalam keadaan gawat dan/atau darurat dokter
dapat segera memberikan terapi untuk penyelamatan jiwa tanpa persetujuan terlebih dahulu.
Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Pasien dan keluarga berhak untuk menerima ataupun menolak suatu terapi yang akan diberikan.
Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan
rencana terapi akan kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu
wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu
kesembuhan pasien.
 Pebayuran,......................

Saksi I Pihak Puskesmas Pembuat pernyataan,

(________________________________) (______________________________)

Saksi II pihak Puskesmas Saksi keluarga,

(______________________________) (_______________________________)