DEPARTEMEN KONSERVASI GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Jane Priscilla
Umur / Jenis Kelamin : 37 tahun/ Perempuan
No. CMKG : 2017-01507
Alamat : Jl. Srimahi III no 20

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan follow up mahkota pasak di RSGM FKG
Unpad oleh Ko-As
Nama: Trima Yusiana
NPM: 160112150080
Karena
a. Pindah tempat tinggal keluar kota/negeri
b. Pindah pekerjaan keluar kota/daerah/negeri
c. Pindah sekolah keluar kota/daerah/negeri
d. Kesulitan hadir karena
a. Rumah terlalu jauh
b. Kesibukan Bapak/Ibu
c. Sekolah pagi-sore
d. Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan di dokter gigi swasta
f. Lain- lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk resiko yang mungkin terjadi
akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu, saya tidak akan mengajukan
tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Agustus 2017

Pembuat Pernyataan
( )