1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEPANJEN
JL. JATIREJOYOSO NO.4, JATIREJOYOSO, KEPANJEN, MALANG, JAWA TIMUR
65163Telp. (0341) 396726
KEPANJEN-MALANG
POLI UMUM
Tanggal 02-04-2018

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : DENIK RAHAYUWININGSIH
No KTP :
No Rekam Medik : 6193
Tanggal : 02-04-2018
Jenis Kasus : Lama
Jenis Kunjungan : Lama
Alasan Berkunjung :
Dibuat Oleh : (02-04-2018 07:05)
Dirubah Oleh : (02-04-2018 07:05)

2. ANAMNESA
Anamnesa :
Alergi Obat :

3. PEMERIKSAAN
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pemeriksaan :
Tensi : mmHg
Nadi : kali/menit
Suhu :C
Pernafasan : kali/menit
Kesadaran :
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Pemeriksaan Lainnya :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

5. DIAGNOSA
Diagnostik 1 :
Diagnostik 2 :
Diagnostik 3 :
Diagnostik 4 :
Diagnosis :

6. STATUS DAN RUJUKAN

Status :
Tempat Rujukan :-
Divisi Rujukan :-
Waktu Rujukan :-

7. TINDAKAN DAN OBAT

Dokter : ${bpjs_doctor#1}
Tindakan BPJS :
Tindakan Medis :
Tindakan Lain :
Biaya : Rp.
Hasil :
Minggu Usia Kehamilan : s/d
Hari Pasca Kehamilan :
Keterangan :
Tindakan Lain :
Obat :