PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 /
8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORM LAPORAN
KESEHATAN JIWA
D PUSKESMAS

KASUS PASUNG

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Surabaya
2017
1
 FORM A: LAPORAN KASUS PASUNG
(DIISI OLEH PUSKESMAS)

Nomor
Variabel Petunjuk Pengisian
Tabel
(1) Nomor : Diisi sesuai dengan urutan angka yang diawali
dengan angka satu dan seterusnya
(2) Puskesmas : Menyebutkan asal puskesmas wilayah ODGJ
pasung bertempat tinggal
(3) Desa : Menjelaskan nama desa tempat ODGJ pasung
bertempat tinggal
(4) Nama Pasien : Mencantumkan nama lengkap ODGJ pasung.
Yang dimaksut kasus ODGJ pasung adalah
kasus ODGJ yang memiliki riwayat dan atau
sedang dipasung
(5) Alamat : Menjelaskan alamat tempat ODGJ pasung
tinggal dengan format penulisan Jalan-Nomor
Rumah-RT-RW-Desa/ Kelurahan
(6) Tanggal lahir : Mencantumkan tanggal ODGJ pasung lahir
dengan format penulisan tanggal-bulan-tahun,
jika tidak diketahui tanggal dan bulan pasti
kelahiran ODGJ pasung maka dicantumkan
tahun lahir ODGJ pasung
(7) Kepemilikan JKN : Diisi dengan cek list (√) jika ODGJ pasung telah
memiliki JKN, dan dikosongkan jika tidak
memiliki JKN
(8) Diagnosis Medis : Disi dengan kode diagnosis medis yang
ditetapkan pada ODGJ pasung
(9) Diagnosis Keperawatan : Disi dengan nama diagnosis keperawatan
yang ditetapkan oleh ODGj yang dipasung
(10) Tanggal/ Bulan/ Tahun : Disi dengan tanggal-bulan-tahun kasus ODGJ
Penemuan Kasus pasung di temukan. Jika tidak diketahui tanggal
dan bulan maka cukup dituliskan tahun
penemuan
Penyebab pemasungan : Penyebab pemasungan adalah alasan yang
melatarbelakangi ODGJ di pasung pilihan bisa
memilih kolom (12), (13) atau (14)
(11) Perilaku kekerasan : Diisi cek list (√) jika penyebab adalah
perilaku kekerasan
(12) Keluyuran : Diisi cek list (√) jika penyebab adalah
keluyuran
(13) Lan-lain sebutkan : Dituliskan jika penyebab bukan perilaku
kekerasan (11) atau keluyuran (12)
Jenis Pemasungan : Jenis pemasungan adalah bentuk pasung yang
dilakukan pada ODGJ yang dipasung
Pengikatan : Jenis pemasungan dengan cara pengikatan,
dilakukan dengan menggunakan alat tertentu
bersifat mengikat anggota badan ODGJ yang
2
Nomor
Variabel Petunjuk Pengisian
Tabel
dipasung. Jenis pengikatan meliputi (14), (15),
(16) dan (17)
(14) Rantai : Diisi cek list (√) jika jenis pemasungan berupa
pengikatan dalam bentuk rantai
(15) Borgol : Diisi cek list (√) jika jenis pemasungan berupa
pengikatan dalam bentuk borgol
(16) Belok : Diisi cek list (√) jika jenis pemasungan berupa
pengikatan dalam bentuk belok
(17) Lan-lain sebutkan : Dituliskan jika pemasungan bukan berupa
pengikatan dengan menggunakan (14), (15),
atau(16)
Pengurungan : Jenis pemasungan dengan cara pengurungan,
dilakukan dengan menggunakan ruangan
tertentu bersifat membatasi ruang gerak ODGJ
yang dipasung. Jenis pengikatan meliputi (18)
dan (19)
(18) Kurung dalam kamar Diisi cek list (√) jika jenis pemasungan berupa
pengurungan dalam bentuk kurung dikamar
(19) Lan-lain sebutkan : Dituliskan jika pemasungan bukan berupa
pengurungan dengan menggunakan (18)
Status Perawatan ODGJ Pasung : Status ODGJ yang dipasung diisi setiap bulan
untuk melihat status ODGJ yang dipasung pada
bulan pelaporan. Status ODGJ yang dipasung
terbagi menjadi 3 yaitu
a. Status Status Perawatan ODGJ Pasung
di Rumah
b. Status Pengobatan
c. Status Perawatan ODGJ Pasung di
Rujuk
Status Status Perawatan ODGJ : • Status perawatan ODGJ pasung yang
Pasung di Rumah dilakukan perawatan di rumah oleh tenaga
kesehatan di puskesmas. Status perawatan
terbagi menjadi 2 yaitu (20) dan (21).
• Selain status perawatan juga dijelaskan
alasan mengapa belum dilakukan pelepasan
selama ODGJ dilakukan perawatan di rumah.
Alasan belum dilepas dijelaskan pada kolom
(22), (23), (24) dan (25)
(20) Pasung belum mendapat : Diisi dengan cek list (√) dinomor tabel (20)
perawatan jika ODGJ pasung salah satu berikut
1. Baru dilaporakan
2. Belum mendapatkan pengobatan
3. Ada penolakan dari keluarga
4. Belum dilakukan kunjungan rumah
(21) Pasung dengan : Diisi dengan cek list (√) dinomor tabel (21)
perawatan bertahap jika ODGJ pasung telah mendapatkan salah satu
dari hal-hal berikut:

3
Nomor
Variabel Petunjuk Pengisian
Tabel
1. Mendapatkan pengobatan rutin dari
puskesmas
2. Mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga kesehatan puskesmas
3. Dilakukan perawatan rutin berupa
pelepasan berjangka waktu,
perawatan diri, dan latihan sosialisasi
4. Keluarga mendapatkan pendidikan
kesehatan tentang ODGJ dan pasung
Alasan belum dilepas : Alasan menjelaskan kendala atau penyebab
kenapa ODGJ pasung yang dirawat di rumah
belum memungkinkan untuk dilepas. Alasan
bisa terdiri atas (22), (23), (24) atau (25)
(22) Agresif : Diisi cek list (√) jika alasan belum dilepas
adalah agresif
(23) Klg belum siap : Diisi cek list (√) jika alasan belum dilepas
adalah keluarga belum siap atau menolak
(24) Masyarakat belum siap : Diisi cek list (√) jika alasan belum dilepas
adalah masyarakat belum siap atau menolak
(25) Lain-lain sebutkan : Dituliskan jika alasan belum dilepas bukan
(22), (23) atau (24)
Status Pengobatan : Status pengobatan yang dimaksut adalah status
pengobatan ODGJ pasung selama dilakukan
perawatan di rumah oleh petugas kesehatan
puskesmas. Status pengobatan terdiri atas (26)
dan (27). Pada kolom (28) perlu dituliskan
alasan putus obat
(26) Rutin : Diisi cek list (√) jika status pengobatan selama
perawatan di rumah adalah rutin
Yang dimaksut rutin jika
1. Tepat obat
2. Tepat cara
3. Tepat jam
4. Tepat dosis
5. Tepat frekuensi
(27) Putus obat : Diisi cek list (√) jika status pengobatan selama
perawatan di rumah adalah putus obat.
Yang dimaksut putus obat adalah
6. Tidak tepat obat
7. Tidak tepat cara
8. Tidak tepat jam
9. Tidak tepat dosis
10. Tidak tepat frekuensi
(28) Alasan putus obat : Dituliskan alasan putus obat
Status Perawatan ODGJ Pasung di : • Status perawatan ODGJ pasung yang
Rujuk dilakukan rujukan. Status perawatan terbagi
menjadi 5 yaitu (29), (30), (31), (32) dan

4
Nomor
Variabel Petunjuk Pengisian
Tabel
(33).
• Selain status rujukan juga dijelaskan alasan
mengapa dilakukan rujukan. Alasan rujukan
dijelaskan pada kolom (34)
(29) RSJ menur : Diisi cek list (√) jika dilakukan rujukan ke RSJ
menur
(30) RSJ lawang : Diisi cek list (√) jika dilakukan rujukan ke RSJ
Lawang
(31) RSU : Diisi cek list (√) jika dilakukan rujukan ke RSU
(32) Liponsos : Diisi cek list (√) jika dilakukan rujukan ke
liponsos
(33) Dan lain-lain : Dituliskan jika dilakukan rujukan bukan ke
(29), (30), (31), (32) atau (33)
(34) Alasan dirujuk : Dituliskan alasan dirujuk
(35) Pelepasan pasung : Ditulis tanggal dilakukan pelepasan pasung.
Pelepasan pasung yang dimaksut adalah
pelepasan selamanya bukan merupakan bagian
dari pelepasan secara bertahap. Dituliskan
dengan format hari/ tanggal/ tahun
Status perawatan ODGJ pasca : Perawatan pasca pasung adalah perawatan
pasung yang dilakukan setelah ODGJ pasung dilepas
selamanya. Pelepasan yang dilakukan bukan
merupakan bagian dari pelepasan bertahap.
Status perawatan ODGJ pasca pasung terbagi
menjadi 2 ayaitu
1. ODGJ Pasung Pasca Perawatan di
Rumah
2. ODGJ Pasca Pasung Pasca Dirujuk
ODGJ Pasung Pasca Perawatan Kemampuan ODGJ pasca pasung yang dilakukan
di Rumah perawatan dirumah. Terdiri dari kemampuan
1. Total care
2. Parsial care
3. Mandiri dan produktif
(36) Total care Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung benar-
benar tidak mampu melakukan perawatan diri
tanpa bantuan dari orang lain
(37) Parsial Care Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung
mampu melakukan sebagian perawatan diri
dan sebagian perlu mendapatkan bantuan dari
orang lain
(38) Mandiri dan produktif Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung
mampu melakukan perawatan diri, melakukan
aktivitas sehari-hari dan menghasilkan karya
atau bekerja dalam kehidupan sehari-hari
ODGJ Pasca Pasung Pasca Kemampuan ODGJ pasca pasung yang
Dirujuk sebelumnya dilakukan rujukan. Terdiri dari
kemampuan

5
Nomor
Variabel Petunjuk Pengisian
Tabel
1. Total care
2. Parsial care
3. Mandiri dan produktif
(39) Total care Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung benar-
benar tidak mampu melakukan perawatan diri
tanpa bantuan dari orang lain
(40) Parsial Care Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung
mampu melakukan sebagian perawatan diri
dan sebagian perlu mendapatkan bantuan dari
orang lain
(41) Mandiri dan produktif Diisi cek list (√) jika ODGJ pasca pasung
mampu melakukan perawatan diri, melakukan
aktivitas sehari-hari dan menghasilkan karya
atau bekerja dalam kehidupan sehari-hari
Repasung : Kondisi dimana ODGJ pasung yang telah dilepas
atau kondisi pasca pasung tiba-tiba dipasung
dengan alasan tertentu.
(42) Tgl/Bln/Thn : Dituliskan tanggal repasung dengan format
tanggal/ bulan/ tahun
(43) Alasan repasung : Dituliskan alasan repasung
(44) Keterangan : Dituliskan jika ada catatan tertentu terkait
dengan ODGJ pasung
(45) Jumlah total ODGj Pasung : Dituliskan menjadi tiga bagian, jumlah dari
1. ODGJ pasung dengan riwayat pasung
2. ODGJ sedang pasung