BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan dalam rongga pleura dan merupakan

masalah umum dalam medis. Akumulasi ini dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme

termasuk peningkatan permeabilitas membran pleura, peningkatan tekanan kapiler paru,

penurunan tekanan negatif intrapleural, penurunan tekanan onkotik, dan terhambatnya aliran

limfatik. Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari

penyakit yang dari paru, pleura, atau ekstraparu dapat bersifat akut atau kronis Meskipun

spektrum etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh gagal jantung

kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml, cairan

pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai

kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Cairan pada efusi pleura dapat berupa cairan

transudat, cairan eksudat, cairan darah dan cairan getah bening.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Efusi Pleura

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum

pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan

eksudat.Cairan pada efusi pleura dapat bebas yg generalized atau setempat (circumscribed)

dan encapsulated (terbungkus kapsul).

Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml, cairan

pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai

kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

2.2. Fisiologi Cairan Pleura

Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari:

- P. hidrostatik : 9 mmHg, produksi oleh pleura parietalis

- P. koloid osmotik : 10 mmHg, absorbsi oleh pleura viseralis

2.3. Etiologi Efusi Pleura

Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak keadaan yang

berasal dari :

- Kelaian paru : infeksi, baik oleh bakteri maupun virus aau jamur, tumor paru, tumor

mediastinum, metastase.

- Kelainan sistemik : penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan aliran getah bening,

hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan kegagalan jantung.

- Trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.

- Idiopatik.

2
Cairan pada efusi pleura dapat berupa :

- Cairan transudat

Terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada kegagalan jantung,

kegagalan ginjal akut atau kronik, keadaan hipoproteinemia pada kegagalan fungsi hati,

pemberian cairan infuse yang berlebihan, dan fibroma ovarii (meig’s syndrome).

- Cairan eksudat

Berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi tuberculosa, atau nanah

(empiema) dan penyakit-penyakit kolagen (SLE, RA)

- Cairan darah

Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma paru

- Cairan getah bening

Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening

thoraks, misalnya pada filiariasis atau metastasis pada kelenjar getah bening dari suatu

keganasan.

2.4. Manifestasi Klinis

Gejala Utama

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru

terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau

dispneu . Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri

tumpul. Pada efusi unilateral, biasanya penderita mengeluh lebih nyaman tidur miring kearah

bagian paru yang mengalami efusi. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam,

menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril

(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang

sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan

3
2.5. Pemeriksaan Fisik

· Inspeksi : pengembangan paru menurun, gerakan dada sisi sakit tertinggal, tampak lebih

cembung

· Palpasi : penurunan fremitus vocal atau taktil, gerak dada sisi sakit tertinggal

· Perkusi : perkusi pada sisi yang sakit redup pada bagian bawah garis Ellis Damoiseu

· Auskultasi : penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan

akan berpindah tempat.

2.6. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan radiologi

a. Rontgen thorak

Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250- 300ml. bila

cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sudut

costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100ml (50-

100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana

caran akan berkumpul disisi samping bawah.

- Posisi tegak posteroanterior (PA)

Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan

homogeny menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative radioopak dengan

permukaan atas cekung berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi

ruang hemithorak sehingga jaringan paru akan terdorong kea rah sentral /hilus, dan kadang-

kadang mendorong mediastinum kearah kontralateral.

4
Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena
efusi pleura

Gambar 2. Efusi pleura dextra

Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong

kontralateral

5
 Gambar 4. Efusi pleura bilateral

Gambar 5. Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex.

Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura

- Posisi lateral

Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan di

sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Pada penelitian mengenai model

roentgen patologi Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura ( cairan

saline yang disuntikkan ) pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai

akumulasi cairan subpulmonic di posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan adanya

pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.

6
 Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral

- Posisi Lateral Decubitus

Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk

mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat

diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana caran akan

berkumpul disisi samping bawah.

Gambar 7. Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan

cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).

7
 Gambar 8. Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

b. Computed Tomography Scan

CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan

sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah berbentuk bulan

sabit di bagian yang tergantung dari hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura

memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru. Karena kebanyakan

CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi terlentang, cairan mulai menumpuk di posterior

sulkus kostofrenikus. Pada efusi pleuran yang banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan

anterior dada dan kadang-kadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral,

cairan bergeser ke aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran ini menegaskan sifat

bebas dari efusi tersebut.

8
Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)

Gambar 10. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma
non-Hodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah

9
 Gambar 11.CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin
menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan air dan
margin atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura. Perhatikan pergeseran
lokasi cairan pada gambar ini dibandingkan dengan radiografi dada
posteroanterior dan lateral. Limfadenopati mediastinum dapat dilihat di
mediastinum tengah dan posterior (panah)

c. Ultrasonografi

Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara pleura visceral

dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi dan posisi. Para peneliti

memperkenalkan metode pemeriksaan USG dengan apa yang disebut sebagai “elbow

position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada posisi lateral decubitus

selama 5 menit ( serupa dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian

pemeriksaan USG dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku (gambar 12).

Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi subpulmonal yang sedikit,

karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak

lurus.

10
 Gambar 12. Menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser
selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan rongga pleura. Pada

dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga pleura menjadi metode utama untuk

mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria USG untuk menentukan efusi

pleura adalah :

setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral

dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga

perbedaan letak posisi pasien.

Karena USG adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan

pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.

11
Gambar 13. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar
menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk
kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selamaekspirasi
( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

Gambar 14. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien lakilaki
dengan penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi sagital
dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan Echogenic (E)
dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung
Echogenic (panah). The pleura cairan positif untuk sel-sel ganas (efusi
pleura ganas)

12
 Gambar 15. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47
tahun dengan efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan
dilakukan dengan pasien duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada
hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah)

Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam sebuah penelitian

terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan gambaran anechoic, sedangkan

efusi anechoic dapat transudat atau eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di

paru-paru menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran echoic

dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema.

Doppler berwarna ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan efusi kecil dari

penebalan pleura dengan menunjukkan tanda-warna cairan (yaitu, adanya sinyal warna dalam

pengumpulan cairan).

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura. Nodularity dan / atau

penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura melingkar, keterlibatan pleura

mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan / atau diafragma sugestif penyebab ganas

kedua pada CT scan dan MRI.

13
 Gambar 16. Seorang neonatus 2-bulan-tua disajikan di gawat darurat dalam
kesulitan jantung dan respiratory distress. Resusitasi tidak berhasil.
Coronal T2-W MRI menunjukkan hematopericard (panah terbuka),
hematothorax (panah) dan efusi pleura (kepala panah) (ketebalan irisan: 1
mm, TR: 4000, TE: 80, FA: 90 °). Ada vena paru abberant mengalir ke
ventrikel kiri (buka panah). Perut menunjukkan asites (tanda bintang)

Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.

Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru

sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan

pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.

2.7. Penatalaksanaan

Torakosentesis.

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga

dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut:

14
1. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas

bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur

terlentang.

2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah sedikit

medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan

redup.

3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum berukuran

besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum

terlampaui rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai

jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau

pleura parietalis tebal.

Gambar 17. Metode torakosentesis

4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.

Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain

itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal,

berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.

15
Pemasangan WSD

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan

dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD

dilakukan sebagai berikut:

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris

anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus

interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari

melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan

Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Gambar 18. Pemasangan jarum WSD

16
 WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang,

kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan

dilakukan foto toraks. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan

jaringan paru telah mengembang. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.

Pleurodesis.

Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan

penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah sitostatika

seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5- fluorourasil, adramisin, dan doksorubisin.

Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat sitostatika (misal; tiotepa 45

mg) diberikan selang waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu pemasangan WSD. Setelah

13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura,

sehingga mencegah penimbunan kembali cairan dalam rongga tersebut.

Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini WSD harus dipasang dan paru

dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan dalam 3050 ml larutan garram

faal, kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan

larutan garam faal 1030 ml larutan garam faal untuk membilas selang serta 10 ml lidokain

2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. Analgetik narkotik diberikan

11,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang

toraks diklem selama 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin

merata di seluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 jam - 48 jam cairan tidak

keluar, selang toreaks dapat dicabut.

17
 BAB III
KESIMPULAN

Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari penyakit

yang dari paru, pleura, atau ekstraparu dapat bersifat akut atau kronis Meskipun spektrum

etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh gagal jantung kongestif,

pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

Gejala dapat berupa sesak atau nyeri dada yang disertai gejala lain dari peyakit yang

mendasarinya. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan penurunan pengembangan dada,

penurunan fremitus taktil, perusi yang meredup, dan penurunan suara nafas. Pemeriksaan

penunjang radiologis dapat menggunakan beberapa modalitas diantaranya foto polos thoraks,

USG, CT scan dan MRI. Sedangkaan untuk penatalaksanaan dapat berupa thorakosintesis,

pemasangan WSD atau pleurodesis.

18