I.

Identitas Umum
Nama : An. M. P
No. Rekam Medis : 00.15.03.49
Tanggal Masuk : 05 Maret 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 09 tahun 10 bulan 21 hari
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Parit Lalang, Kecamatan Rangkui, Pangkal Pinang
Agama : Islam
Suku : Melayu

II. Subjektif
Os tiba di IGD RS Bhakti Wara pukul 10.00 WIB dengan Ibu dan Bapaknya dengan
keluhan os merasa demam (+) sejak 4 hari yang lalu yang semakin lama semakin berat dan
tidak kunjung membaik. Seluruh tubuh terasa lemas dan os gelisah. Mual (+), Muntah (-),
Batuk (-), BAB cair (-), BAK normal, Tidak selera makan (+). Sudah berobat ke Puskesmas
diberi Paracetamol dan amoxycilin. Namun tak kunjung membaik, lalu berobat ke dokter
Ase, diberi 2 obat sirup (Os lupa namanya). Lalu tadi pagi berobat ke dokter Puji, dianjurkan
periksa darah di Klinik Mitra Sehat.
Os mengaku tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah atau
BAB Hitam. Namun Ibu os mengeluh Bibir os luka dan menjadi berdarah karna sering di
kopek, dan semakin besar lukanya.

Riwayat Penyakit Terdahulu

BBLR : disangkal
Prematur : disangkal
Hepatitis : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Trauma : disangkal
Gizi Buruk/kurang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan darah tinggi : disangkal
 Penyakit tiroid : disangkal
Kencing manis : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal

Riwayat Kelahiran
Tanggal Lahir : 14 April 2008
Berat Badan Lahir : 3000 gr
Panjang Badan Lahir : 50 cm
Tempat Lahir : di Rumah Sakit Pangkal Pinang
Jenis Persalinan : Spontan Pervaginam
Ditolong oleh : Dokter

Riwayat Kebiasaan
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal
Riwayat jajan sembarangan : (+)
Riwayat sering bermain
ditempat lembab atau basah : (+)
Riwayat sedentary life style : (+)

III. Objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak lemas, gelisah
GCS : E4M6V5
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 148 cm
Status Gizi : Baik
Riwayat Imunisasi : Lengkap
Riwayat Asi Eksklusif : Lengkap
Tanda vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 119x/menit (teraba lemah)
Laju napas : 24x/menit
 Suhu : 37,8° C
SpO2 : 98%

Status Generalisata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , Refleks cahaya +/+
Mulut : Mukosa oral luka, darah (+)
Leher : Thyroid normal
Thorax :
Jantung : Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),gallop (-)
Paru : Gerak nafas simetris, nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak ada kelainan
Auskultasi : Bising usus (+) 4-5x/menit
Palpasi : Supel, tegang (-), nyeri tekan (+) pada epigastrium, defans (-)
Perkusi : Timpani
Extremitas : Akral dinin, kulit lembab, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 13,0 g/dl 12 – 16
Hematokrit 34,7 % 37 – 47
Eritrosit 5,79 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 3,43 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 82.000 /µL 150 – 350 ribu
Ig G Anti Dengue Positif Negatif
Ig M anti Dengue Positif Negatif
Plasmodium Negatif Negatif
Eosinofil 0,0 % 2-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil 58,9 % 50-70
Limfosit 34,1 % 25-40
 Monosit 7,0 % 2-8

IV. Assesment
DBD grade III / DSS (Dengue Syok Syndrome)

V. Plan
TEORI KASUS
Faktor Predisposisi
 Lingkungan Tempat tinggal yang  Mengaku ada beberapa genangan air
lembab atau ada genangan air sebagai karena musim hujan
tempat berkembangnya nyamuk  Tidak ada Riwayat DBD sebelumnya
 Riwayat DBD Sebelumnya

Manifestasi Klinis
 Gejala sakit kepala, nyeri tulang, otot  Sakit Kepala, nyeri otot dan nyeri ulu hati
atau sendi, nyeri ulu hati  Perdarahan mukosa oral
 Ruam  Demam Tinggi dan menggigil
 Fenomena hemoragik, Uji torniquet (+),  Anoreksia dan mual
petekia, perdarahan mukosa , epistaksis,  Kegagalan Sirkulasi
gusi, hematemesis/melena, hematuria
 Demam Tinggi/Menggigil
 Anoreksia
 Mual/muntah / Diare
 Hiperestesia
 Gangguan pengecapan / sakit menelan
 Batuk / Pilek
 Sakit menelan
 Sering dengan hepatomegali dan pada
kasus berat ada tanda-tanda kegagalan
sirkulasi.
Laboratorium& Penunjang Lain

 Trombositopenia
 Lekopenia
 Ig M anti Dengue (+)
 Hematokrit dibawah 20%
Tatalaksana
 Rehidrasi, Bed Rest, Simptomatik
 Trombositopenia
 Lekopenia
 Ig M anti Dengue (+)
 Hematokrit dibawah 20%
 - O2 2l/i/kanul
 - IVFD loading RL 1500cc (Vena Sectio)
13.30-16.00 = 400cc/jam
 Gelofusal RL 400cc/jam
 Selanjutnya sesuai protokol Asering
400cc/4jam
 -Inj. Bioxon 2x1 gr (IV)
 -Inj. Acran 2x1amp (IV)
 -Inj. Trovensis 3x5mg (IV)
 -Pasang NGT dan Kateter
 -Paracetamol 500mg tab jika T>38,50C
Follow up :
Tanggal / KU & TTV Terapi
Jam
05 Maret 2018 KU : Gelisah,Lemas - IVFD loading RL 1000cc (Vena Sectio)
10.45 WIB TD : 90/70 mmHg - O2 2l/i/kanul
HR : 125x/i
Sp02 : 95%
13.10 WIB KU : Gelisah,Lemas - O2 2l/i/kanul
TD : 90/70 mmHg - IVFD loading RL 1500cc (Vena Sectio)
HR : 130x/i 13.30-16.00 = 400cc/jam
Sp02 : 97% Gelofusal RL 400cc/jam
Selanjutnya sesuai protokol Asering
400cc/4jam
-Inj. Bioxon 2x1 gr (IV)
-Inj. Acran 2x1amp (IV)
-Inj. Trovensis 3x5mg (IV)
-Pasang NGT dan Kateter
-Paracetamol 500mg tab jika T>38,50C
-Pro observasi Ku dan TTV/jam
-Cek Diuresis post RL 1500cc
16.00 : Cek DL
16.00-17.00 : Gelofusal
17.00 : Cek DL
17.00-21.00 : RL 1000cc
15.00 TD : 100/60
HR : 122x/i
Sp02 :99%
Input urin 400cc , output 100cc uo :
2cc/kgBB/jam
15.30 TD : 110/70
HR : 100x/i
Input urin :100cc, output 100c
16.30 TD : 110/70 Periksa DL
Hr : 112x/i
Input : 800cc, output :200cc
 Hemoglobin 14,3 g/dl 12 – 16
Hematokrit 38,2 % 37 – 47
Eritrosit 6,36 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 4,10 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 73.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,0 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 54,2 % 50-70
Limfosit 36,6 % 25-40
Monosit 9,0 % 2-8
17.30 TD : 120/80 -Selesai Gelofusal, lanjut Asering
Hr : 108 x/i 400cc/4jam
Input : 200cc, uo : 400cc
18.30 TD : 120/80 -Observasi Ku dan TTV/jam
Hr : 88 x/i Sp02 : 99% -Cek Dl ulang pukul 22.00
-Pindah ruangan
19.00 TD : 120/70 mmHg -Lanjut Terapi
HR : 79 x/i
T : 38,2 0C
RR: 24
20.00 TD : 120/70 mmHg -Asering 10cc/kgBB/jam = 400cc/jam
HR : 60 x/i sampai pukul 21.00
T : 38,2 0C -Cek DL pukul 21.00
RR: 24 , akral hangat, Sp02 : 97% -Tetesan 7cc/kgBB/jam = 280 cc/jam
Uo : 350cc dari jam 18.30-19.00 (21.00-06.00)
-Cek DL jam 06.00 WIB
-Paracetamol /6jam (k/p)
21.30 TD : 90/50 mmHg -IVFD Asering dan RL Asnet masing2
HR : 88 x/i 70cc/ kgBB/ jam
T : 38,4 0C -Bila Ht < 40% dan tanda vital dalam batas
RR: 22 , akral hangat, Sp02 : 96% normal, tetesan turun 50cc/kgBB/jam
Uo : 50cc
Hemoglobin 13,4 g/dl 12 – 16
Hematokrit 38,1 % 37 – 47
Eritrosit 5,93 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 4,9 /µL 5 –10 ribu
 Trombosit 50.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil - % 2-4
Basofil - % 0-1
Neutrofil 72,9 % 50-70
Limfosit 18,9 % 25-40
Monosit 8,2 % 2-8
06 Maret 2018 TD : 100/60 mmHg -IVFD Asering dan RL Asnet masing2 50cc/
01.00 HR : 100x/i kgBB/ jam pukul 01.00-07.00
T : 38,2 -Jam 07.00 cek DL, SGPT, SGOT, elektrolit
RR : 23 x/i
Uo : 60cc
Hemoglobin 14,0 g/dl 12 – 16
Hematokrit 39,7 % 37 – 47
Eritrosit 6,15 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 9,6 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 61.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil - % 2-4
Basofil - % 0-1
Neutrofil 70,9 % 50-70
Limfosit 20,2 % 25-40
Monosit 8,9 % 2-8
06 Maret 2018 TD : 100/70 mmHg -IVFD Asering 3cc/ kgBB/ jam = 120cc /
07.00 HR : 97x/i jam atau 40 tpm/ makro
T : 37,2
RR : 24 x/i
Uo : 70cc
Hemoglobin 13,0 g/dl 12 – 16
Hematokrit 34,7 % 37 – 47
Eritrosit 5,82 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 7,78 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 76.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,0 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 61,3 % 50-70
Limfosit 29,2 % 25-40
Monosit 9,4 % 2-8
 SGOT 333 u/l 2-38
SGPT 197 u/l 3-35
Natrium 127 Mmol/L 135-148
Kalium 4,5 Mmol/L 3,5-5,3
Chlorida 98 Mmol/L 98-107
Kalsium 7,0 Mg/dl 8,1-10,4
06 Maret 2018 S : Demam + 5 hari, kesadaran -O2 1-2 l/i (k/p)
14.00 masih belum sadar penuh. BAB (+), -IVFD Asering 3cc/ kgBB/ jam = 120cc/
BAK (+) lewat kateter, mual (-), jam = 1 kolf 4jam
muntah (+) 1x -Inj. Bioxon 2x1gr (IV)
O: KU : TSS -Inj. Acran 2x1amp (IV)
TD : 110/70 mmHg -Inj. Trovensis 5mg IV (k/p)
HR : 100x/i , akral hangat -Paracetamol ganti sistenol 1 tab + calvic
A: DHF grade III (DSS) suo 4x5ml
Obs. KU dan TTV / jam dan cek DL / 8 jam
: 14.00 : 22.00 : 06.00
Hemoglobin 11,6 g/dl 12 – 16
Hematokrit 31,2 % 37 – 47
Eritrosit 5,8 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 9,19 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 101.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,0 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 53,8 % 50-70
Limfosit 36,7 % 25-40
Monosit 9,4 % 2-8
22.15 O: KU : TSS -Teruskan terapi
TD : 110/70 mmHg -Sistenol 1 tab
HR : 102x/i , akral hangat
RR : 23x/i
T : 37,8
Uo : 280cc
Hemoglobin 10,6 g/dl 12 – 16
Hematokrit 32,7 % 37 – 47
Eritrosit 5,00 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 8,07 /µL 5 –10 ribu
 Trombosit 132.00 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,0 % 2-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil 60,0 % 50-70
Limfosit 36,7 % 25-40
Monosit 9,7 % 2-8
07 Maret 2018 S: Demam turun, terakhir jam 22.00. -O2 stop
06.00 BAB 1x, BAK + , Mual (-), Muntah -IVFD Asering 5/5 D5 = 1900cc/24j =26
(-), suka tidur tpm/makro
-Inj. Bioxon 2x1gr (IV)
O: KU:TSS/CM -Inj. Acran 2x1gr (IV)
TD : 110/80 mmHg Inj. Trovensis 5mg (IV) kp
HR : 78x/i -Sistenol 1 tab kp
RR : 22x/i -Calvic supp 4x5ml
T : 38,0 0C -Obs Ku dan TTV dan diuresis / 4 jam
-Cek DL dan Calcium pukul 18.00 – 06.00
A: DHF grade III (DSS) + -Off vena section
overweight + Hipo Ca (7)
Hemoglobin 10,6 g/dl 12 – 16
Hematokrit 28,3 % 37 – 47
Eritrosit 4,72 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 9,98 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 135.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,1 % 2-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil 56,0 % 50-70
Limfosit 34,7 % 25-40
Monosit 9,2 % 2-8
18.00 TD : 110/70 mmHg -Cek UL
HR : 84x/i -Bolus IV calcium glukonas : D5 = 15cc
RR : 24x/i :15cc selama 20 menit sambil monitoring
0
T : 37,2 C HR jika HR <60x/i stop dulu, lanjut lagi jika
HR>80x/i
-Besok cek DL+Ca
-Off catheher 2 jam setelah pemberian
kalsium glukonas
 Hemoglobin 10,4 g/dl 12 – 16
Hematokrit 28,6 % 37 – 47
Eritrosit 4,68 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 9,73 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 193.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 0,1 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 66,7 % 50-70
Limfosit 23,9 % 25-40
Monosit 9,2 % 2-8
Kalsium 6,9 mg/dl 8,1-10,4

PH 7,5
Keton +1 mg/dl
Eritrosit (+) 0-1 -
Leukosit (+) 0-2 -
Blood - mg/dl
Protein - mg/dl
Glukosa - mg/dl
Sel Epitel + -
Silinder - -
Bakteri - -
Kristal - -
08 Maret 2018 S : Demam (+) 380C jam 20.00, IVFD Asering 5/5 D5 26tpm/makro
09.00 BAB (+), BAK (+), Lemas,Muntah -Inj. Bioxon 2x1gr (IV)
(+) 1x -Inj. Acran 2x1gr (IV)
Inj. Trovensis 5mg (IV) kp
O : TSS, CM -Sistenol 1 tab kp
TD : 110/80 mmHg -Calvic supp 4x10ml
HR : 76x/i -Sanmag 4x10ml
RR : 20x/i -Bolus Ca Glukonas 15:15
T : 37,4 0C -Obs Ku dan TTV dan diuresis / 6 jam

A: DHF grade III (DSS) overweight

+ Hipo Ca (6,5) Anemia (10)
 Hemoglobin 10,3 g/dl 12 – 16
Hematokrit 28,3 % 37 – 47
Eritrosit 10,51 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 10,31 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 171.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 1,3 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 62,2 % 50-70
Limfosit 24,9 % 25-40
Monosit 11,4 % 2-8
SGOT 81 U/l 2-38
SGPT 109 U/l 3-35
Kalsium 7,1 mg/dl 8,1-10,4
09 Maret 2018 S : Demam (+) naik turun, BAB (+), IVFD Asering 5/5 D5 20tpm/makro (kira2 3
09.00 BAK (+), sudah tidak lemas, kolf / hari)
Muntah (-) -Inj. Bioxon 2x1gr (IV)
-Inj. Acran 2x1gr (IV)
O : TSS, CM Inj. Trovensis 5mg (IV) kp
TD : 110/80 mmHg -Sistenol 1 tab (12.00, 18.00)
HR : 86x/i -Calvic supp 4x10ml
RR : 24x/i -Sanmag 4x10ml
T : 37,6 0C -Imunos 2x1cth
-Obs Ku dan TTV dan diuresis / 6 jam
A: DHF grade III (DSS) +
overweight + Hipo Ca (6,5) Anemia
Hemoglobin 10,4 g/dl 12 – 16
Hematokrit 30,1 % 37 – 47
Eritrosit 9,07 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 9,78 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 185.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 2,0 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 68,4 % 50-70
Limfosit 28,9 % 25-40
Monosit 9,4 % 2-8
Kalsium 6,5 mg/dl 8,1-10,4
10 Maret 2018 S: Demam (+), gelisah, BAB (-), IVFD Asering 5/5 D5 20tpm/makro
09.00 BAK (+). Nyeri daerah operasi -Inj. Bioxon 2x1gr (IV)
kemarin (+), lemas -Inj. Acran 2x1gr (IV)
Inj. Trovensis 5mg (IV) kp
O: KU : TSS/CM -Sistenol 1 tab kp
TD : 120/80 mmHg -Calvic supp 4x10ml
HR : 80x/i -Sanmag 4x10ml
RR : 20x/i - Imunos 2x1cth
T : 37,8 0C -Rawat Luka bekas op (vena sectio)
-Obs Ku dan TTV dan diuresis / 6 jam
A: DHF grade III (DSS) overweight
+ Hipo Ca (7) Anemia
Hemoglobin 10,6 g/dl 12 – 16
Hematokrit 33,2 % 37 – 47
Eritrosit 7,62 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 8,90 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 213.000 /µL 150 – 350 ribu
Eosinofil 1,8 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 63,7 % 50-70
Limfosit 30,9 % 25-40
Monosit 6,3 % 2-8
Kalsium 7 mg/dl 8,1-10,4
11 Maret 2018 S : - -IVFD off
10.00 -Cefad 2x500mg
O : TSR/CM , PF : DBN -Sistenol 3x1 tab (PO)
TD : 120/80 mmHg -Calvic 1x1 tab (PO)
HR : 84x/i -Sanmag 4x10ml (PO)
RR : 20x/i - Imunos 2x1cth (PO)
T : 37,5 0C -acc Pulang, Rawat Jalan Poli Anak

A : DHF grade III (DSS) overweight

+ Hipo Ca (7) + Anemia