Nama Pasien : No.

RM :

Jenis kelamin : Tanggal lahir :

RSIA CITRA INSANI Ruang / Kelas : Tgl. Masuk :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT

( PASIEN TERMINAL )
Tanggal Pengkajian : Jam :
Informasi Diperoleh dari : Hubungan dengan Pasien :

5 TAHAP BERDUKA
1 Denial Tidak Ya Jelaskan :…………………………………………………………………
2 Marah Tidak Ya Jelaskan :…………………………………………………………………
3 Tawar Menawar Tidak Ya Jelaskan :…………………………………………………………………
4 Depresi Tidak Ya Jelaskan :………………………………………………………………...
5 Penerimaan Tidak Ya Jelaskan :………………………………………………………………….

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri Tidak Masalah Masalah Jelaskan :………………………………………………………………..
Peran Orang Tua Ibu Bapak Suami Istri
Jelaskan apakah ada masalah tentang perannya selama ini : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ideal Diri Tidak Masalah Masalah Jelaskan :…………………………………………………………………
Harga Diri Tidak Masalah Masalah Jelaskan :…………………………………………………………………

PSIKOSOSIAL
1 Hubungan dengan orang terdekat Tidak ada Ada Sebutkan :…………………….
2 Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Tidakada Ada Sebutkan :…………………….
3 Hambatan dalam berhuhungan dengan orang lain Tidakada Ada Sebutkan :…………………….

Komunikasi
Tidak Bermasalah Bermasalah Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien

SPIRITUAL
1.Apakah membutuhkan ritual khusus ?
Tidak Ya Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien
Hindu Islam
Katolik Budha
Protestan Lain- lain
2.Apakah membutuhkan Rohaniawan Pendamping
Tidak Ya Jika ya tuliskan di datangkan oleh : RS Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1 Kecemasan atau ketakutan individu / keluarga berhubungan dengan kematian
2 Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian
3 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga
4 Risiko terhadap distres spiritual

Bidan Perawat
Tanggal/jam
TandaTangan
Nama