INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TEKNISI/JABATAN FUNGSIONAL KETERAMPILAN IDENTITAS PEMOHON :

(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/JABATAN FUNGSIONAL KEAHLIAN Nama :.SITI AISYAH HIDAYAH,SKM
KABUPATEN/KOTA PEKALONGAN Nomor STR 14 12 5 2 1 1 2- 0109971
(Lingkari yang sesuai) Masa Berlaku STR 8-Jul-17
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Bidang Kerja SANITARIANA

BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
I PEMBELAJARAN A.Pendidikan Formal Sesuai ijazah pengajuan STR
1.D3 9.5
2.D4/S1-KL 12.5 1 12.5
3.Prof. Kesehatan Lingkungan/ MgT/Sp1 22.5
4.DrT/Sp2 40

B.Pelatihan Formal Jumlah pelatihan yang diikuti

1. Sebagai Peserta
a. Pelatihan jabfung ahli 138 jpl 17 1 17
b. Pelatihan wusan 1 1 1
c. Seminar nasional Upaya Pencegahan penyakit 4
berbasis wilayah 4 1
d. Lokakarya P2KBTKL 2 1 2
d. Seminar nasional Kesehatan lingkungan
Manajemen Penanganan Limbah Medis (limbah 4
B3) dalam menunjang Akreditasi di fasyankes
Pada era JKN 4 1
f. Seminar kesehatan lingkungan dalam rangka 4
MUSDA HAKLI 4 1

g. Workshop Penerapan peraturan perundang 2

undangan dalam Peningkatan Kinerja Sanitarian
2 1
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi

i. Implementasi regulasi Kompetensi sanitarian 2

2 1

j. Peran Petugas Sanitarian dalam Pengelolaan 1

Limbah Cair Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1 1

2. Sebagai Narasumber Setiap 1 Jpl diberikan 0,5 SKP

1. Pemetaaan lingkungan di desa Bugangan 0.5 1 0.5
2. sosialisasi BABS di desa Bugangan 0.5 1 0.5

3. Sebagai Panitia Setiap 1 hari/8 Jpl diberi 0,5 SKP

1 . Sebagai Juri dalam penilaian Sekolah sehat 0.5
0.5 1
2. sebagai panitia dalam lomba kader kesehatan 0.5
0.5 1

4. Sebagai Moderator Setiap tampil diberi 2 SKP

Setiap 1 kali tampil 2
C. Pelatihan Non Formal
1. IPTEK Deteksi Dini
a. Spesifik 2
b. Non spesifik 0
2. IPTEK Tepat Guna
a. Spesifik 3
b. Non spesifik 1
JUMLAH NILAI PEMBELAJARAN 51.5
II PROFESIONALITAS A. Lingkup Kerja 1. Penyiapan Peraturan Per-UU-an (NSPK)
Pemerintahan
Ketua 3
Anggota 2
Kontributor 1
2. Penyehatan
a. Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air,
Pangan, Sarana dan Bangunan)
1)    Surveilans
Surveilans kualitas air
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
Ketua 3 2 6
Anggota 2
Kontributor 1
Pengawasan TTU ( masjid dan sekolah)
Ketua 3 3 9
Anggota 2
Kontributor 1
Pengawasan TPM
Ketua 3 2 6
Anggota 2
Kontributor 1
b. Perlindungan Kualitas media lingkungan

1) KIE
Pelatihan kader kesling
Ketua 3 1 3
Anggota 2
Kontributor 1
c.    Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
3)    Sarana dan Bangunan: KIE dan
Pengembangan TTG.
Survei Lokasi penerima bantuan jamban di desa
Ambokembang
Ketua 3 3 9
Anggota 2
Kontributor 1
survey lokasi penerima bantuan perbaikan rumah
pada penderita TB
1)    Surveilans;
Ketua 3 4 12
Anggota 2
Kontributor 1
C. Lingkup a.    Sebagai Pengurus Organisasi Per TAHUN
Pelaksanaan Tugas
Organisasi Profesi
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
C. Lingkup Kab/Kota Provinsi
Pelaksanaan Tugas 1.    Tingkat Pusat 3
Organisasi Profesi
2.    Tingkat Provinsi 2
3.    Tingkat Kabupaten/Kota 1 1 1

Wajib dicapai (Nilai Minimal

JUMLAH NILAI PROFESIONALITAS 46 27,5 untuk AHLI dan 30 untuk
TEKNISI)
III PENGABDIAN 1. Pendampingan
MASYARAKAT Ketua 2
Anggota 1
2. Pembimbingan
Ketua 3
Anggota 1
3. Pembinaan
Ketua 3
Anggota 1
4. Pemicuan
Pemicuan CLTS
Ketua 2 4 8
Anggota 1
penyuluhan STBM
Ketua 2 4 8
Anggota 1
kampanye CTPS
Ketua 3 6 18
Anggota 1
9. Lembaga Swadaya Masyarakat per TAHUN
10. Advokator
Wajib dicapai (Nilai minimal
JUMLAH NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 34 10) untuk AHLI dan TEKNISI
IV PUBLIKASI 1. Tulisan
ILMIAH Desiminasi Eksternal 2 1 2
Desiminasi Internal 1
JUMLAH NILAI PUBLIKASI ILMIAH
 BUKTI PEND
HASIL PENILAIAN (Beri tand
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI SKP FREKUENSI KETERANGAN
Verifikator Verifikator
Mandiri Ada
Kab/Kota Provinsi
V PENGEMBANGAN 1. Penelitian
ILMU DAN Gagasan 1 1 1
TEKNOLOGI
Konsep 2
Praktek 3
2. Kajian
Gagasan 1
Konsep 2
Praktek 3
3. Pengembangan Model/Desain
Gagasan 1
Konsep 2
Praktek 3
4. Penapisan
Gagasan 1
Konsep 2
Praktek 3
5. Pemanfaatan
Praktek 3
6. Uji Coba
Praktek 3
Wajib dicapai (Nilai minimal 5)
untuk AHLI, sedangkan untuk
JUMLAH NILAI PENGEMBANGAN IPTEK TEKNISI tidak wajib
dicapai/toleransi.

TOTAL NILAI SKP 134.5

Pekalongan, 30 Maret 2017 Pekalongan .......................................2017 Pekalongan...................................2017

Pemohon, Verifikator Kabupaten/Kota.............................. Verifikator Provinsi

Siti Aisyah Hidayah,SKM ............................................... ..........................................................

KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
KTI PENDUKUNG
(Beri tanda V)

Tidak Ada
 REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN AHLI/KEAHLIAN

Nama : SITI AISYAH HIDAYAH

Nomor Surat Tanda Registrasi :

Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Ahli/Keahlian

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN

(1) (2) (4) (5)
1 PEMBELAJARAN Penugasan
2 PROFESIONALITAS Penugasan
3 PENGABDIAN MASYARAKAT Penugasan
4 PUBLIKASI ILMIAH Penugasan
5 PENGEMBANGAN IPTEK Penugasan
TOTAL 0`

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

Anda harus mengikuti uji kompetensi, sekaligus mengerjakan penugasan sebagaimana

tertera pada kolom penugasan.

............., ...../...../20...
Verifikator Ketua Tim Verifikasi

Ttd. Ttd.

0 (.................................)
0 NIK.
 REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN TEKNISI/KETERAMPILAN

Nama : 0
Nomor Surat Tanda Registrasi : 0

Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Teknisi/Keterampilan

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN

(1) (2) (4) (5)
1 PEMBELAJARAN (4) Tidak Penugasan
2 PROFESIONALITAS 0 penugasan
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 0 Penugasan
4 PUBLIKASI ILMIAH 0 Penugasan
5 PENGEMBANGAN IPTEK 0 Penugasan
TOTAL 134.5 SKP

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :

EVALUASI KEMAMPUAN

Anda harus mengikuti uji kompetensi, sekaligus mengerjakan penugasan sebagaimana

tertera pada kolom penugasan.

............., ...../...../20...
Verifikator Ketua Tim Verifikasi

Ttd. Ttd.

0 (.................................)
0 NIK.