REGISTER PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU (MP-ASI)

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POSYANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

JENIS STATUS SASARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN

UMUR (BLN) BERAT BADAN (Kg)
KELAMIN NON GAKIN GAKIN PEMBERIAN MP-ASI MP-ASI
NO NAMA ANAK KURUS KURUS KETERANGAN
LK PR 6 - 11 12 - 24 (BB/TB<- BGM 2T (BB/TB<- BGM 2T MULAI TERAKHIR 90 HR < 90 HR P0 P1 P2 P3
2SD) 2SD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = diisi dengan nomor urut
2 Kolom 2 = Diisi dengan nama anak
3 Kolom 3 = Diisi dengan tanda (√) jika anak berjenis kelamin Laki-Laki
4 Kolom 4 = Diisi dengan tanda (√) jika anak berjenis kelamin perempuan
5 Kolom 5 = Diisi dengan angka umur dalam bulan (6-11 bln). Misal : 6 bulan, 8 bulan s/d 11 bulan
6 Kolom 6 = Diisi dengan angka umur dalam bulan (12-24 bln). Misal : 12 bulan, 13 bulan s/d 24 bulan
7 Kolom 7,8,9 : Non Gakin = Keluarga tidak miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; BGM : Hasil penimbangan diBawah Garis Merah ; Kurus BB/TB -2 SD
8 Kolom 10,11,12 : Gakin = Keluarga tidak miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; BGM : Hasil penimbangan diBawah Garis Merah ; Kurus BB/TB -2 SD
9 Kolom 13 : Tanggal Mulai Pemberian MP-ASI diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
10 Kolom 14 : Tanggal Terakhir pemberian MP-ASI diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
11 Kolom 15 : Diisi jika MP-ASI diberikan selama 90 hari
12 Kolom 16 : Diisi jika MP-ASI diberikan kurang dari 90 hari
13 Kolom 17,18,19 dan 20 : Kolom hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam kg. Misal 12.1 Kg
P0 = Penimbangan sebelum mendapat MP-ASI
P1 = Penimbangan 1 bulan setelah mendapat MP-ASI; P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat MP-ASI dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat MP-ASI dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
 FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Puskesmas/Kecamatan : /
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : /

Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan Ini

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu (Kasus Lama) Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
(Kasus Baru)
No Desa Mendapat Mendapat
Klinis Jumlah Mendapat Perawatan Membaik/ Sembuh Jumlah Membaik/ Sembuh Jumlah Membaik/ Sembuh
Yang Masih Perawatan Perawatan Yang Masih
(M/K/M Meninggal Klinis Meninggal Klinis Meninggal
Dirawat Dirawat
K) Non Klinis RI RJ KURUS NORMAL (M/K/MK) Non Klinis RI RJ kurus normal (M/K/MK) Non Klinis RI RJ kurus normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

M M M
K K K
MK MK MK

Petunjuk Pengisisan :
1 = Nomor urut
2 = Nama desa
3 = Jumlah kasus gizi buruk klinis (Marasmus/M, Kwashiorkor/K, Marasmus Kwashiorkor/MK) sampai bulan lalu
4 =Jumlah kasus gizi buruk non klinis sampai bulan lalu
5 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang dirawat inap di sarana kesehatan
6 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang dirawat jalan
7 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurus BB/ PB atau TB < -2SD)
8 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal BB/PB atau TB < -1 s/d median)
9 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang masih dirawat inap atau rawat jalan
10 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang meninggal
11 = Jumlah kasus gizi buruk klinis (Marasmus/M, Kwashiorkor/K, Marasmus Kwashiorkor/MK) yang ditemukan pada bulan bersangkutan
12 =Jumlah kasus gizi buruk non klinis yang ditemukan pada bulan bersangkutan
13 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang dirawat inap di sarana kesehatan
14 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang dirawat jalan
15 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurusBB/PB atau TB < -2SD)
16 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal BB/PB atau TB < -1 s/d median)
17 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang meninggal
18 = Jumlah kumulatif kasus gizi buruk klinis (Marasmus/M, Kwashiorkor/K, Marasmus Kwashiorkor/MK)
19 =Jumlah kumulatif kasus gizi buruk non klinis
20 = Jumlah kumulatif kasus gizi buruk kumulatif yang dirawat inap di sarana kesehatan
21 = Jumlah kumulatif kasus gizi buruk yang dirawat jalan
22 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif me ndapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurusBB/PB atau TB < -2SD)
23 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal BB/PB atau TB < -1 s/d median)
24 = Jumlah kumulatif kasus gizi buruk yang masih dirawat inap atau rawat jalan
25 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal
 REKAPITULASI PENEMUAN DAN PENANGANAN KASUS GIZI BURUK PUSKESMAS ----------------
TAHUN 2011
PUSKESMAS :

KABUPATEN /KOTA :

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN :……………………
SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK PENANGANAN HASIL PENANGANAN
NO NAMA KASUS L/P ALAMAT PUSKESMAS MEMBAIK MENINGGAL
TGL/BLN UMUR PB atau
NAMA BB (Kg) KLINIS PENYAKIT RSU
(bln) TB (Cm)
ORANG TUA PENYERTA RJ RI KURUS NORMAL TGL PENYEBAB TEMPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 dan 2 Jelas
3 Kolom 3 adalah nama orang tua kasus
4 Kolom 4 adalah jenis kelamin kasus
5 Kolom 5 adalah alamat terakhir tempat tinggal kasus
6 Kolom 6 adalah tanggal dan bulan ditemukan kasus
7 Kolom 7 adalah umur kasus saat ditemukan
8 Kolom 8 adalah Panjang Badan atau Tinggi Badan kasus saat ditemukan
9 Kolom 9 adalah Berat Badan kasus saat ditemukan
10 Kolom 10 adalah Gejala Klinis yang menyertai kasus seperti Marasmus (M), Kwashiorkor (K) atau Marasmus Kwashiorkor (MK)
11 Kolom 11 adalah Penyakit yang menyertai kasus
12 Kolom 12 adalah penanganan kasus di Puskesmas dengan rawat jalan
13 Kolom 13 adalah penanganan kasus di Puskesmas dengan rawat inap
14 Kolom 14 adalah penanganan kasus yang dirujuk ke RSUD atau RSUP
15 Kolom 15 adalah hasil penanganan kasus menjadi kurus ( BB/PB atau TB < -2 SD)
16 Kolom 16 adalah hasil penanganan kasus menjadi normal ( BB/PB atau TB - 2 SD sampai dengan 2 SD)
17 Kolom 17 adalah tanggal kasus gizi buruk meninggal dunia
18 Kolom 18 adalah penyebab kasus gizi buruk meninggal berdasarkan diagnosa dokter
19 Kolom 19 adalah tempat dimana kasus gizi buruk meninggal
20 Kolom 20 adalah sisa kasus gizi buruk klinis (M,K,M-K)
21 Kolom 21 adalah sisa kasus gizi buruk non klinis
22 Kolom 22 adalah Jumlah sisa kasus gizi buruk (Kasus klinis + kasus non klinis)