ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM RESPIRASI

DENGAN TUBERKULOSIS PARU ( TB PARU )

PADA NY. “ B “ DI RUANG KEPERAWATAN 1( MELATI )

RSUD Syekh yusuf kab. Gowa

NAMA : YULIANA IMELDA

NIM : 2116021

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2018
I. Biodata Klien

A. Identitas Klien

1. Nama Klien : Ny. “ B “

2. Umur/Tgl Lahir : 44 tahun/1973

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Agama/Keyakinan : Islam

5. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia

6. Status Pernikahan : Menikah

7. Pekerjaan : Petani

8. No. MR : 493708

9. Tgl Masuk RS : 26 januari 2018

10. Tanggal Pengkajian/Jam : 29-01-2018

11. DX Medis : TB Paru

12. Alamat : Tanetea

B. Penanggung Jawab

1. Nama Klien : Tengolo

2. Umur : 40 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : IRT

5. Hub. Dengan Klien : tantenya

 II. Keluhan Utama : Batuk berlendir, sesak napas

III. Riwayat Penyakit Sebelumnya : (Check √)

No Penyakit Ya Tidak Ket

1 Influenza

2 Polip

3 TB Paru

4 PPOK

5 Efusi Pleura

6 Astma Bronchial

7 Pneumonia

8 Lainnya (..................)  Tidak ada

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak satu

minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai lendir,

tidak bisa tidur pada malam hari. saat dikaji klien mengeluh batuk

berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas

dan aktivitas dibantu orang lain, nyeri ulu hati, nyeri punggung.
 V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit respirasi pada anggota keluarga (Check √)

No Riwayat Penyakit Ya Tidak

1 Polip

2 TB Paaru

3 Bronchitis

4 Efusi Pleura

5 PPOK

6 Pneumonia

7 Astma Bronchial

8 Lainnya (....................) 

I. Riwayat Pengobatan (Check √)

No Pernyataan Ya Tidak

1 Sering Mengonsumsi Obat Taanpa Resep 

Dosis :

Frekuensi :

2 Sedang Melaksanakan Program Pengobatan 

Dosis : 10 mg

Frekuensi :
 II. Riwayat Sosial

No Riwayat Sosial Baik Buruk

1 Klien Mampu Menempuh Perjalanan 

2 Status Nutrisi 

3 Gaya hidup 

4 Identifikasi facctor Lingkungan 

5 Keadaan Air 

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI

A. Inspeksi

Hidung : √ Simetris, asimetris, Polip, Epistaksi

pernapasan cuping hidung, Secret

Wajah : Pucat

Bibir : Sianosis

Data : Simetris, Pigeon Chest, √ barrel chest

Thoracal phtysis, Retraksi otot bantu napas

Ekspansi dada : asimetris kiri dan kanan

Chynes stoke, Takipnea, bradipnea

√ batuk, √ Lendir, √ Warna : Putih

Frekuensi Napas :44/i

Bentuk tulang belakang : Simetris, Lordosis, √ Kiposis,

√
Scholeosis √

Tanda Hipoksia :
 Pernapasan abnormal :

No Jenis Pernapasan Ya Tidak Ket

1 Dipsnea  sesak

Pernapasan cepat,dan
2 Kussmaul 
dangkal

3 Chynestoke

4 Orthopnea

5 Astmatic Breathing

6 Biot’s Breathing

B. Palpasi

Nyeri Tekan :

Edema : 

Vocal Fremitus :

Ekspansi dada anterior :

Ekspansi dada posterior :

C. Perkusi

Toraks Posterior :

No Jenis Pernapasan Ya Tidak Ket

1 Sonor

Suara lebih tinggi

2 Hipersonor  dari normal ketika

pasien tidur

3 Redup
4 Pekak

Jelaskan : suara ketika pasien tdur bunyinya lebih tinggi dari

normal, bunyi napas biasanya melengking.

D. Auskultasi Paru

Bunyi Napas Tambahan :

Wheezing

√ Ronchi

 Krekels

Stridor

Gargling

No Suara Napas Utama Ya Tidak

1 Vesikuler 

2 Bronchovesikuler

3 Trakeal

E. Terapi Medik

No Nama Obat Dosis Kegunaan Ket

1 Curcuma codein 10 mg oral

2 injeksi

3
 Pemeriksaan Penunjang

Nama : Ny. “ B “ no. foto : 492

Umur / jk : 44 thn/P tanggal : 27-1-2018

Alamat : tanetea jenis pemeriksaan : Thorax

Dokter pengirim : dr. Zakaria status : JKN/RI

Klinis : susp .TB

Yth TS,

Foto thorax PA :

1. Tampak perselubungan di hemithorax kiri, inhomogen di

lapangan tengah dan homogeny di aspek apico lateral serta di

basai dengan sinus dan diafragma tertutup.

2. Bercak inflitrat difus di paru kanan, sinus lancip

3. Cor dan aorta serta trachea shift ke kiri

4. CTR sulit dievaluasi, aorta knob calcifield

5. Tulang-tulang intak

Kesan :

1. TB Paru Duplex Lama Aktif dan inclomplete atelectasis paru kiri

2. Efusi pleura sinistra ( Basal )

3. Atherosderosis Aorta
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. “B “”

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Dx Medik :TB Paru

Ruangan : Melati

Tanggal : 29 januari 2018

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan batuk 1. Batuk berdahak positif

berlendir sejak 1 minggu 2. Pasien nampak sesak,

yang lalu TTV : TD :100/70

2. Pasien mengatakan sesak N :84/i

nafas. P :44/i

3. Pasien mengatakan tidak S : 36C

ada nafsu makan/ nafsu 3. Porsi makan klien tidak di

makan menurun habiskan.( 3-4 senduk dalam

sehari,

Bb : 35 kg
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Peradangan Ketidak efektifan

1. Pasien mengatakan batuk parenkim paru bersihnya jalan

berlendir sejak 1 minggu yang lalu nafas.

2. Pasien mengatakan sesak nafas. Keluarnya eksudat

3. Pasien mengatakan tidak ada dalam alveoli

nafsu makan/ nafsu makan Ketidak

menurun Peningkatan seimbangan

DO : produksi sputum nutrisi kurang dari

1. Batuk berdahak positif kebutuhan tubuh.

2. Pasien nampak sesak, Kemampuan batuk

TTV : TD :100/70 menurun

N :84/i

P :44/i Tertahannya sekresi

S : 36C

3. Porsi makan klien tidak di Ketidak efektifan

habiskan.( 3-4 senduk dalam bersihnya jalan

sehari, nafas

Bb : 35 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny.” B”

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin :Perempuan

Dx : TB Paru

Ruangan : Melati

Tanggal :29 januari 2018

No Dx keperawatan (PES) Tgl Tgl teratasi

Ditemukan

1 Ketidak efektifan bersihan jalan 19 januari 1 februari 2018

napas. 2018

2 Ketidak seimbangan nutrisi 19 januari 1 februari 2018

kurang dari kebutuhan tubuh 2018

 PERENCANAAN ( INTERVENSI ) KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.”B”

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Dx Medik : TB Paru

Ruangan : Melati

Tanggal : 29 januari 2018

No Dx keperawatan Perencanaan
Tujuan & criteria hasil ( intervensi rasional
noc)
1 2 3 5
a. Data Bersihan jalan nafas 1. Kaji 1. Penurunan

subjektif kembali efektif setelah di fungsi fungsi nafas

 Klien berikan tindakan. pernaf dapat

mengeluh Keperawatan selama 2 asan menunjukan

batuk hari dengan criteria hasil bunyi ketidak

berlendir  Batuk berlendir ronchi mampuan

 Klien berkurang atau setiap untuk

mengeluh tidak jam mebersihkan

sesak napas  Tanda tanda vital 08:00, jalan nafas.

 Klien batas normal 14:00, 2. Kembali normal

mengatakan  Ronchi-/- 19:00 ttv menunjukan

nafsu makan setiap status pasien.

menurun. hari. 3. Memaksimalka

b. Dta objektif 2. Obser n masukan

 Batuk fasi nutrisi sebagai

berdahak ttv kebutuhan

positif setiap energi

 Porsi mkn ganti

tidak di sift.

habiskan 3. Ajarka

pasie

teknik

nafas

dalam

dan

batuk

efektif

pada

perte

muan

perta

ma

4. Anjurk

an

klien
untuk

menin

gkatk

an

nafsu

maka

n.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “ B “

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Dx medis : TB Paru

Ruangan : Melati

Tanggal : 29 januari 2018

No Hari/tgl Jam Implementasi dan SOAP Paraf

1 Rabu,3 08:00 1.Melakukan pengkajian frekuensi

1-01- pernapasan 24/I iramanya teratur

2018

12:00 2. mengukur TTV

TD : 100/70 mmHg

N : 84/i

P : 44/i

S : 36c

12:15 3.merubah posisi tidur klien dari tidur

satu bantal menjadi posisi semi fowler

12:20 4.mengajarkan teknik nafas dalam dan

batuk efektif pada klien

12:30 5.menganjurkan keluarga dank lien

untuk memenuhi asupan cairan yang

cukup tinggi untuk klien dengan minum

 air putih yang banyak kurang lebih

2.500 ml/hari

13:00 6.memberikan obat sesuai instruksi

ranitidine inj 1 ampul/3 cc melalui iv,

menganjurkan klien untuk minum obat

tablet secara teratur dan tidak boleh

berhenti.

Kamis, 15: 00 1.memberikan penyuluhan kepada

01-02- keluarga dank lien tentang pentingnya

2018 perawat di rumah sakit.

16;00 2.mengganti cairan infuse dari NaCL

O,9% dig anti dextrose 5% 20tt/i

19:00 1.menganjurkan klien untuk makan

sedikit tapi sering.

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “ B “

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Dx medis : TB Paru

Ruangan : Melati

Tanggal : 29 januari 2018

No Hari/tgl Jam Ndx Evaluasi Paraf

1 Rabu,31- 08:00 1 S: -klien mengatakan sesak

01-2018 berkurang setelah tidur posisi semi

fowler

- Klien mengatakan seputum

keluar banyak.

O : ttv : 120/60 mmHg

N : 72/i

P : 23/i

S : 36c

A : masalah teratasi

P ; pertahankan implementasi

Kamis,01- 16:00 S : klien mengatakan sudah biasa

02-2018 makan walaupun masih dalam porsi

sedikit
O : - porsi makan di habiskan

- Frekuensi makan meningkat

A : masalah teratasi

P ; pertahankan implementasi