PERINGATAN!

Tak cerita temans.. tadi sudah konsul, insyaa Allah ini yg

dikehendaki. Kenapa banyak yg revisi, kata bu sari pada
salah di dasar hukum, maka dari itu ada ortala di bawah
nanti, utk yg hokum DIPA menyusul ya, blm dapet
balesan pak yan.
Terus sasaran bu sari sebenernya lbh rekomen person nya
berapa, sesuai gak ama perencanaan di RAB nanti~ gitu~
Utk tahap dan waktu pelaksanaan itu juga pada gak ada
arah katanya, kan kudunya ada perencanaan,
pelaksanaan, sama eval, nanti di bawah juga ada~
Pada salah juga nempatin head, body, bottom gituh, aku
jg agak krg dong, skip.
Utk susunan panitia, yg sering salah itu HMJ, masalah
pelindung Pembina kayak yg kemarin di jelasin mukti.
Ini kak BLM belum ada kabar acc ato revisi, tapi konsul
tadi hasilnya krg lebih kayak gini. Monggo~
 KERANGKA ACUAN KERJA

UP GRADING MENTOR

Disusun oleh :
SKI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
2015
 KERANGKA ACUAN KERJA

UP GRADING MENTOR

Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I/II : Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
SDM Kesehatan
Program : Pengembangan dan Pemberdayaan SDM
Kesehatan
Hasil (Outcome) : Terselenggaranya kegiatan …..
Kegiatan : Up Grading Mentor
IndikatorKinerjaKegiatan : Terselenggaranya kegiatan …
JenisKeluaran (Output) : Laporan Kegiatan
Volume Keluaran (Output) :1 (satu)
SatuanUkurKeluaran (Output) :Dokumen

A. Latar Belakang
1. Dasar Hukum
a. Peraturan Pemerintah No. 21 Tahun 2004 tentang Penyusunan Rencana Kerja
dan Anggaran Kementerian Negara / Lembaga.
b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor : KP.04.04.3.I.A.256 tanggal 21
April 2014 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Dalam dan
dari Jabatan Direktur Politeknik Kesehatan di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor : HK.02.03/.2/06284/2014 tanggal
23 April 2014 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk
Organisasi dan Tatalaksana Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan.
d. SK Mendikbud RI No. 155/U/1998 Tentang Panduan Urusan Organisasi
Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi
 e. SK Direktur HK.03.05/1.1/6788/2014 tentang Organisasi Mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

2. Gambaran Umum
Sebagai sekolah tinggi dibidang kesehatan, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
memiliki berbagai organisasi mahasiswa yang dapat menampung potensi yang
dimiliki mahasiswa ……………..
Yang panjang, kalok bisa 4 paragraf lebih men wangun…
Dengan dilaksanakanya evaluasi ini diharapkan …………...

B. Tujuan Kegiatan
1. …
2. …
3. …
4. …
5. …

C. Penerima Manfaat
Penerima manfaat kegiatan Evaluasi Organisasi Mahasiswa 2015 ini adalah :
1. …
2. …
3. …
4. …
D. Strategi Pencapaian Keluaran
1. Metode Pelaksanaan
-
-
-
-
-
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
a. Tahapan pelaksanaan kegiatan …….. adalah sebagai berikut :
1). Tahapan Perencanaan
a). Pembentukan ……. : tanggal
 Diceritakan misal;
- Pengumpulan Laporan Pertanggungjawaban dari tiap-tiap kegiatan yang
telah dilaksanakan oleh BEM, HMJ, dan UKM maksimal seminggu
sebelum acara evaluasi dilaksanakan. Laporan pertanggung jawaban
diserahkan kepada masing-masing delegasi.
- Pengoreksian Laporan PertanggungjawabanBEM, HMJ, dan UKM oleh
masing-masing delegasi seminggu sebelum acara evaluasi I.

2). Pelaksanaan kegiatan ….. : tanggal

Misal;
- Presentasi hasil kegiatan yang telah dilaksanakan oleh BEM, HMJ, dan
UKM pada saat acara evaluasi I di Graha Widya Husada.
- Tanggapan dari Badan Legislatif Mahasiswa oleh masing-masing delegasi
setelah presentasi selesai dilakukan.
- Tanggapan dari organisasi mahasiswa lain setelah tanggapan dari masing-
masing delegasi BLM.
3). Evaluasi kegiatan
- Pembuatan Laporan Pertanggungjawaban oleh …. segera setelah acara
selesai dilaksanakan : tanggal

b. Waktu Pelaksanaan

Kegiatan ……….. ini akan dilaksanakan di ………… pada tanggal …….

Mei Juni Juli

No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 V 4

Pembentukan
1 Kepanitiaan V
Evaluasi I

Penyusunan Kerangka
2 acuan kerja Evaluasi V V
I
 Pengembangan
3 V V
Rencana Kegiatan

Pengumpulan LPJ
4 BEM, HMJ dan V V
UKM

5 Pelaksanaan kegiatan V

Pembuatan Laporan
6 V
Kegiatan Evaluasi I

3. Waktu Pencapaian Sasaran

Untuk mencapai sasaran yang diinginkan sesuai dengan output rencana maka
pencapaian sasaran ini dicapai pada rentang …...
4. Biaya yang Diperlukan
Total anggaran untuk output kegiatan …. bersumber dari Kas … atau Dana
DIPA 2015 Poltekk…. sebesar Rp ………

E. Penutup
Demikian kerangka acuan kerja ini kami susun semoga dapat memberikan
gambaran yang ……………..

Yogyakarta, 20 Juni 2015

Ketua .... Ketua Panitia

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Kegiatan

NAMA Nama
NIM. P0XXXXXX NIM. P0XXXXX
 Menyetujui/ Mengesahkan
Pudir III
PoltekkesKemenkes Yogyakarta

Sari Hastuti, S.Si.T, MPH

NIP.195707241993031001
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KELUARAN (OUTPUT) EVALUASI I TAHUN 2015

Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon II/Satker :BadanPengembangandanPemberdayaan SDM
Kegiatan : Evaluasi I Organisasi Mahasiswa Poltekkes
KemenkesYogyakarta
Keluaran (Output) : Laporan Kegiatan
Volume : 1 (satu)
Satuan Ukur : Dokumen
Alokasi Dana : Rp 256.000,00

Uraian Volume
JenisKomponen Rincian
Kode suboutput/komponen Sub HargaSatuan Jumlah
(Utama/Pendukung) Perhitungan
/subkomponen/detil Output
jml
Unit
Kemahasiswaan
BadanLegislatif
Mahasiswa
EvaluasiOrganisasiMahasiswa
I
BelanjaBarang
1.ATK
a.Print kerangka acuan kerja 1 Utama 4 bh 4

b.Jilid kerangka acuan kerja 1 Utama 4 bh 4

c.Undangan 40 Utama 40 bh 40
x 1keg
d.Amplop Putih 40 Utama 40 bh 40
x1
keg
e.LPJ Evaluasi I 1 Utama 1 bh x 4
4 keg
f.Baterai 1 Pendukung 2 bh 2
LAMPIRAN 1
SUSUNAN PANITIA

EVALUASI I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

Pelindung : Abidillah Mursyid, SKM, MS.(Direktur Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta)
Pembina : Sari Hastuti, S.Si.T, MPH. (Pembantu Direktur III)
Penasihat : Abdul Majid, S.Kep, Ners, M.Kep. (Kepala Urusan
Kemahasiswaan)
Penanggungjawab : Hilda Zakiya
Ketua Panitia : Putri Widiastuti (085799279665)
Sekretaris : 1. Afiati Gustaman
2. Hana ika
Bendahara : 1. vita gustinawati
2. Mita Kurniangsih
1. Sie Acara
Koordinator : Wening Ratri

Anggota : Endah setyo

Winedhar Nur Afidah
Sie Dokumentasi
Koordinator : Yulia Rizka
Anggota : Halimah nurul afidah
Sie Humas
Humas Jurusan
Koordinator : Andiansi Rahmawati (kesehatan lingkungan)

HumasDirektorat
Koordinator :
Sie Perlengkapan
Koordinator : Muhammad aziz
Anggota : Fauziyah Kartika
 Registrasi
Fitri Khairunisa Nuha
Annisa Luthfia
2. MC
Aji Bani Chotib
Muhammad Fredy

LAMPIRAN 2
SUSUNAN ACARA

EVALUASI I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
Hari/ tanggal: Sabtu, 27 Juni 2015
Di Auditorium Graha Widya Husada
No Waktu Acara Penanggungjawab
1 07.30-08.00 WIB Registrasi siekesekretariatan
2 08.00 WIB Pembukaan MC
3 08.00-08.05 WIB sambutanketuapanitia MC
4 08.05-08.20 WIB sambutanPudir III MC
evaluasi HMJ Analis
5 08.20-08.50 WIB sieacara
Kesehatan
6 08.50-09.20 WIB evaluasi HMJ Gizi sieacara
7 09.20-09.50 WIB evaluasi HMJ Kebidanan sieacara
8 09.50-10.20 WIB evaluasi HMJ Keperawatan sieacara
evaluasi HMJ Keperawatan
9 10.20-10.50 WIB sieacara
Gigi
evaluasi HMJ Kesehatan
10 10.50-11.20 WIB sieacara
Lingkungan
11 11.20-11.50 WIB evaluasi BEM sieacara
12 11.50-12.45 WIB Ishoma MC
13 12.45-13.45 WIB Evaluasi BEM+UKM sieacara
14 13.45-14.10 WIB Sharing MC
15 14.10 WIB Penutup MC