Kepada Yang Terhormat,

Ketua Mahkamah Konstitusi RI

Di Jakarta

Dengan Hormat , Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Agama :
Tempat, tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Sebagai---------------------------------------Pemohon I
2. Nama :
Agama :
Tempat, tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Sebagai--------------------------------------Pemohon II
Dalam hal ini berdasarkan Surat Kuasa Khusus bertanggal………., memberi kuasa kepada Dwi
Aji Gunawan, S.H., Ida Gea Nurullita, S.H.,……… yakni para advokat dan kuasa hukum yang
memilih domisili hukum di C&B Law Firm, yang beralamat di …………baik bersama-sama atau
sendiri-sendiri bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa ;
Selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------- para PEMOHON
Dengan ini mengajukan permohonan Pengujian Materiil Undang-Undang Nomor …. Tahun ….
tentang Perlindungan Anak