Professional Documents
Culture Documents
28. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek
e. Pembantu f. Lainnya
29. Luas Rumah : ...... p x ...... l
30. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
31. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan
32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada
33. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu
34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
35. Predikat Lulus Asrama : __________________________________
36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Kondisi
Tidak Jumlah/
No Jenis Aset Ada Merk & Type 1. Rusak Status
ada Luas
2. Baik
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook/Laptop
9. Ipad/Iphone
10. Tablet
11. Komputer
3 Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Mengetahui, Bogor,
Dekan / Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon
NIP. NIM.