Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( ) pada jawaban pilihan anda.
No. PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah lokasi dan denah ruangan anda sudah baik ? 2. Apakah anda berencana untuk membenahi ruangan ? Kalau Ya, ruangan apa ... 3. Apakah peralatan di ruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien ? 4. Apakah anda berencana untuk menambah peralatan perawatan ? 5. Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien ? 6. Apakah fasilitas di ruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien ? 7. Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua alat-alat perawatan ? 8. Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah memadai?