LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.A ( 68 thn ) Diruang Mawar

RSUD KABUPATEN CIAMIS

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Tn.A

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

No medrek : 390551

Tgl Masuk : 16-10-2016

Tgl Pengkajian : 18-10-2016

Diagnosa Medis : Stroke PIS

Alamat : Kertasari 02/06 Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.E

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT
 Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Kertasari 02/06 Ciamis

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Klien mengatakan kepala pusing

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan kepala terasa pusing berputar-
putar. Pusing bertambah bila bergerak Pusing disertai mual muntah. Klien
riwayat jatuh dari kamar mandi 3 hari yang lalu, klien mengaku kepala tidak
terbentur apapun namun kaki sebelah kiti terbentur toilet. Pada saat di kaji
tanggal 18-10-2016 klien mengatakan sakit kepala disertai mual muntah dan
badan sebelah kiri lemah tidak bisa digerakan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan ± 1 tahun klien memilik riwayat hipertensi. Klien

tidak rutin berobat dan jarang mengontrol sakit HT ini. Penyakit jatung, ginjal,
diabetes disangkal oleh keluarga klien.

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.

D. Riwayat ADL

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2 x/hari porsi kecil 2x/hari porsi kecil
Nafsu makan Baik, 1 porsi habis Baik, 1/2 porsi habis

Jenis Nasi,lauk pauk, Nasi, sayur bayam,

sayuran tahu, ayam, pisang.
b. Minum
Jenis Air putih,air the dan kopi Air putih dan air teh
 Jumlah 6 -7 gelas/hari 6 -7 gelas /hari

2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
b. BAK
Frekuensi 3-4 x/hari Terpasang DC (Dower
Catheter)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
3 Istirahat tidur

a. Siang Tidak/jarang tidur Jarang

b. Malam siang 00.00-04.00
c. Kualitas 21.00-05.00 Sering terbangun
Nyenyak karena sesak

4 Personal hygine
a. Mandi 2 x/ hari diseka tanpa sabun
b. Keramas 3x / minggu Belum
c. Gosok gigi 2 x / hari 1x/hari
d. Gunting kuku Kalau panjang Belum
5 Aktivitas Sehari-hari klien Klien hanya tidur di
bekerja dan tempat tidur
mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

E. Data psikologis

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan

emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya
F. Data sosial

Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan

hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin
dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim
kesehatan tampak baik

G. Data spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa

H. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien

Klien tampak lemah

2. Tanda umum pasien

TD :220/110 mmHg
Nadi :100x/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36 0 C

3. Kesadaran

Composmentis, GCS 13

4. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis,
hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada
hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar,
tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah” uvula
bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,
tidak terpasang O2, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter
anterior : posterior 1: 2, tidak tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi
paru kiri normal, vocal premitus paru kiri normal, frekuensi nafas 20 x/menit,
5. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba

dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB,
palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan
frekuensi Nadi 100 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular,
point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah
220/110 mmHg

6. Sistem persyarafan

I. Tes Fungsi Cerebral

a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap
stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 13 E = 4, M = 6, V= 3
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan
klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa
yang menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi
b) N II ( optikus)
Klien tidak dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang
lebih 30 cm
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
pantulan cahaya. Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping
d) N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Wajah klien tampak asimetris saat klien tersenyum. Terdapat gangguan
pada otot wajah.
f) N VIII (auditorius )
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang
g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Ada gangguan dalam kemampuan menelan. Palatum simetris, periksa
keras bicara klien.
h) N XI (asesorius )
Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu
i) N XII ( hipoglosus )
Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi
yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan.

III. Fungsi Motorik

 Reflek
a. Reflek fisiologis
1) Reflek kornea : berkedip (baik)
2) Reflek faring : +
3) Reflek cahaya : +
4) Reflek abdominal : +
5) Reflek kremaster : +
6) Reflek anal : -
7) Reflek bulbocavernosa : -
8) Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : -
dan fleksi lengan bawah kiri : +
9) Reflek tricep : pada lengan kanan : -
pada lengan kiri : +
10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -
pada pergelangan tangan kiri : +
11) Reflek quandriceps : +
b. Reflek Patologis
1. Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : -
jari tangan kiri : +
2. Reflek Jaw : +
3. Reflek Babinski : +
4. Reflek Chaddock : +
 5. Reflek Oppenheim : +
c. Reflek Regresi
1. Reflek Glabella : -
2. Reflek Snout : -
3. Reflek Svcking : -
4. Reflek graps : telapak tangan kanan : -
Telapak tangan kiri : +
5. Reflek Palmomental : +

IV. Fungsi Sensorik

Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

7. Sistem pencernaan

Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi
palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap,
Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit,
pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas

8. Sistem muskuleskeletal

Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kiri tidak bisa
digerakkan, tingkat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat
adanya kontraksi otot 10% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan
miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan kanan terpasang infus
RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah.

9. Sistem integumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 360C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu
waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran
hitam di kelopak mata
 10. Sistem endokrin

Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

I. Data penunjang

1. Laboratorium

16-10-2016

- Hematologi :

Hemoglobin : 13,1 g/dl

Hematokrit : 39,0 %

Leukosit : 10,6 10*3/uL

Trombosit : 224 10*3/uL

- Kimia darah :

Gula darah sewaktu : 87 mg/dl

Kolesterol total : 147 mg/dl

Kolesterol HDL : 23 mg/dl

Kolesterol LDL : 113 mg/dl

Trigliserida : 55 mg/dl

- Electrolit

Natrium : 142 mmol/L

Kalium : 4,5 mmol/L

Clorida : 109 mmol/L

Kalsium : 10,1 mg/dl

 2. Pemeriksaan imaging

CT SCAN : PIS ± 11,59 cm³ ( Stroke PIS carots kanan )

3. Therafy

Th/ :

- Inf NaCL 30 gtt/m

- Kalnek 2x1 amp
- Manitol 20 % 200 150
- Vit K 1x1 amp
- Ranitidine 2x1 amp
- Amplodipin 10 mg 1x1
- Lasik 1x1 amp

II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan

Data Subjektif : Perdarahan intra cerebral Gangguan perfusi

- Klien mangatakan jaringan otak

Proses metabolisme
kepala pusing
dalam otak terganggu
berputar
Penurunan suplai darah
Data Objektif :
dan O2 ke otak
- Klien tampak

gelisah kesakitan
Gangguan perfusi
- TD: 220/110
jaringan otak
- N : 100

- R : 20

- S : 36⁰ C

DS : Peningkatan TIK Gangguan mobilitas

- klien mengatakan
fisik
badan lemah sebelah Arteri vertebra Basilaris
kiri
Disfungsi N XI
DO :
 - Klien tampak lemah Kelemahan anggota gerak
- Badan klien sebelah
kiri tidak dapat
Kerusakan mobilitas fisik
digerakan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral

2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia

 IV. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan NOC :
afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,  Neurologic status
gangguan aliran arteri dan vena  Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
DO selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
 Gangguan status mental teratasi dengan kriteria hasil:
 Perubahan perilaku  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
 Perubahan respon motorik diharapkan
 Perubahan reaksi pupil  Tidak ada ortostatikhipertensi
 Kesulitan menelan  Komunikasi jelas
 Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
 Abnormalitas bicara  Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
Intervensi
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor status cairan
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Gangguan metabolisme sel  Mobility Level 1. Monitoring vital sign
 Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
 Pengobatan  Transfer performance respon pasien saat latihan
 Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
 Keterbatasan ketahan kardiovaskuler selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan tentang rencana ambulasi sesuai
 Kehilangan integritas struktur tulang kriteria hasil: dengan kebutuhan
 Terapi pembatasan gerak  Klien meningkat dalam aktivitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan terhadap cedera
dengan usia kekuatan dan kemampuan berpindah  Kaji kemampuan pasien dalam
 Kerusakan persepsi sensori  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
 Tidak nyaman, nyeri mobilisasi (walker)  Latih pasien dalam pemenuhan
 Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina sesuai kemampuan
 Depresi mood atau cemas  Dampingi dan Bantu pasien saat
 Kerusakan kognitif mobilisasi dan bantu penuhi
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa kebutuhan ADLs ps.
 Keengganan untuk memulai gerak  Ajarkan pasien bagaimana merubah
 Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, posisi dan berikan bantuan jika
 deconditioning diperlukan
 Malnutrisi selektif atau umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
V. Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa keprawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d Tanggal 18-10-2016 Tanggal 18-10-2016
Jam 13.00 Jam 15.00
pendarahan intra cerebral

1. Monitor TTV Hasil : Td : 220/110 mmHg, R : 20x/m N :

100 x/m S : 36⁰ C

2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, Hasil : Dilatasi reaksi pupil normal,

kesimetrisan dan reaksi terjadi pengecilan pupil ketika ada

pantulan cahaya.

Respon : klien mengatakan kepala pusing

3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
4. Monitor tonus otot pergerakan
seperti berputar-putar
Respon ; klien mengatakan badan sebelah
kiri lemah tidak bisa digerakan

5. Monitor status cairan Hasil : terpasang cairaan infus NaCL 0,9%

6. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi

Hasil : klien tampak dalam posisi
pasien dan order medis
semifowler
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan Tanggal 18-10-2016 Tanggal 18-10-2016
Jam 13.30 Jam 15.30
dengan hemiplagia
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
Hasil : TD : 200/110 mmHg R: 24 x/menit
lihat respon pasien saat latihan
N: 94x/menit S: 36⁰ C

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

Respon : klien dan keluarga menyimak dan
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
memahami

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat Respon : klien mengatakan kaki sebelah kiri
berjalan dan cegah terhadap cedera terbentur toilet

4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Respon : klien mengatakan badan sebelah

5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs kiri lemah

secara mandiri sesuai kemampuan
Respon : klien dan keluarga mengerti
6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan Hasil : klien mengerti
VI. Evaluasi

Hari/
No. Dx. Evaluasi Paraf
tanggal
Selasa 1 S : klien mengatakan masih pusing
19-10-16
O : klien meringis

TD: 180/90 mmHg R: 28 x/m N : 96 x/m

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6

I:

 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
 Monitor tonus otot pergerakan
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
Selasa 2 S : klien mengatakan badan sebelah kiri lemes
19-10-16
O : klien tampak lemah

TD: 180/90 mmHg R: 28 x/m N : 96 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7

I:
  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
Rabu 1 S : klien mengatakan pusing berkurang
19-10-16
O : klien tenang

TD: 160/90 mmHg R: 24 x/m N : 88 x/m

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 6

I:

 Monitor TTV
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
Rabu 2 S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih
19-10-16 lemes

O : klien tampak lemah

 TD: 160/90 mmHg R: 24 x/m N : 88 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,7

I:
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
Kamis 1 S : klien mengatakan pusing hilang
20-10-16
O : klien tenang

TD: 150/90 mmHg R: 24 x/m N : 80 x/m

A : Masalah sebagian

P : Pertahankan intervensi
Kamis 2 S : klien mengatakan badan sebelah kiri lemes
20-10-16 berkurang

O : klien tampak baik

TD: 150/90 mmHg R: 24 x/m N : 80 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5

 I:
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Jumat 2 S : klien mengatakan badan sebelah kiri lemes
21-10-16 berkurang

O : klien tampak baik

TD: 150/80 mmHg R: 20 x/m N : 80 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5

I:
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan