REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN

1 2 3 4 5
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
MBER 2018

DESA/KELURAHAN KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM

6 7 8 9 10 11
 STATUS
NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK
12 13
V
V
 PENDIDIKAN PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA
14 15 16
STATUS RUMAH LUAS BANGUNAN RUMAH
MENUMPANG TIDAK MEMILIKI LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2
16 16
AS BANGUNAN RUMAH LANTAI RUMAH
ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2 KERAMIK PLESTER
16 17
 LANTAI RUMAH DINDING RUMA
TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17 18
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI
23
 PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KE
> 3 KALI DLM SETAHUN ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN
24
DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWEN
SATU KALI DLM SETAHUN KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI
24
RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JI
ANTARA 3 - 4 KALI ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK
28 29
KESIMPULAN

30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN DESA/KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM

7 8 9 10 11 12
 STATUS PENDIDIKAN PROGRAM Y
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS
13 14
V
V
PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA MENUMPANG TIDAK MEMILIKI
15 16
 LUAS BANGUNAN RUMAH
LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2 ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2
16
 LANTAI RUMAH
KERAMIK PLESTER TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA KESIMP
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK ULAN
28 29 30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN DESA/KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM

7 8 9 10 11 12
 STATUS PENDIDIKAN PROGRAM Y
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS
13 14
V
V
PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA MENUMPANG TIDAK MEMILIKI
15 16
 LUAS BANGUNAN RUMAH
LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2 ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2
16
 LANTAI RUMAH
KERAMIK PLESTER TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA KESIMP
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK ULAN
28 29 30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN

1 2 3 4 5
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
DESA/KELURAHAN KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM

6 7 8 9 10 11
 STATUS
NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK
12 13
V
V
 PENDIDIKAN PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA
14 15 16
STATUS RUMAH LUAS BANGUNAN RUMAH
MENUMPANG TIDAK MEMILIKI LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2
16 16
AS BANGUNAN RUMAH LANTAI RUMAH
ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2 KERAMIK PLESTER
16 17
 LANTAI RUMAH DINDING RUMAH
TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER TEMBOK TANPA DIPLESTER
17 18
DINDING RUMAH FASILITAS MCK
TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK MEMILIKI DAN LAYAK
18 19
 FASILITAS MCK
MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI LISTRIK SENDIRI >450 WATT
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI
28
 KESIMP
KET.PUNYA KK/TIDAK
ULAN
29 30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN DESA/KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM

7 8 9 10 11 12
 STATUS PENDIDIKAN PROGRAM Y
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS
13 14
V
V
PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA MENUMPANG TIDAK MEMILIKI
15 16
 LUAS BANGUNAN RUMAH
LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2 ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2
16
 LANTAI RUMAH
KERAMIK PLESTER TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA KESIMP
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK ULAN
28 29 30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN DESA/KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM

7 8 9 10 11 12
 STATUS PENDIDIKAN PROGRAM Y
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS
13 14
V
V
PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA MENUMPANG TIDAK MEMILIKI
15 16
 LUAS BANGUNAN RUMAH
LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2 ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2
16
 LANTAI RUMAH
KERAMIK PLESTER TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA KESIMP
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK ULAN
28 29 30
42

46

46
REKAPITULASI HASIL VERVAL 26 AGUSTUS - 1 SEPTEMBER 2018

NO NAMA PETUGAS NAMA KPM TT LAHIR ALAMAT/RT/RW/DUSUN DESA/KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SITI A
2 SITI
3 SITI
4 SITI B
5 SITI
6 SITI
7 SITI
8 SITI C
KECAMATAN PEKERJAAN NO KK NO KTP NAMA ISTERI KPM NAMA IBU KANDUNG ISTERI KPM

7 8 9 10 11 12
 STATUS PENDIDIKAN PROGRAM Y
1= KK 2 = ISTRI 3 = ANAK 4 = KELUARGA LAIN DLM 1 KK TIDAK SEKOLAH SD SMP SMA KIS
13 14
V
V
PROGRAM YANG DITERIMA STATUS RUMAH
KIP KKS PKH RASTRA RASIDI MILIK SENDIRI SEWA MENUMPANG TIDAK MEMILIKI
15 16
 LUAS BANGUNAN RUMAH
LEBIH DARI 12 M2 ANTARA > 10 M2 - 12 M2 ANTARA 8 M2 - 10 M2 KURANG DARI 8 M2
16
 LANTAI RUMAH
KERAMIK PLESTER TANAH SEBAGIAN PLESTER/SEMEN TANAH TEMBOK DIPLESTER
17
 DINDING RUMAH
TEMBOK TANPA DIPLESTER TEMBOK DAN BAMBU/GEDEK/SENG BAMBU/GEDEK
18
 FASILITAS MCK
MEMILIKI DAN LAYAK MEMILIKI TETAPI TIDAK LAYAK MCK UMUM TIDAK MEMILIKI
19
 SUMBER PENERANGAN RUMAH TANGGA
LISTRIK SENDIRI >450 WATT LISTRIK SENDIRI 450 WATT LISTRIK MENUMPANG (BAYAR)
20
TANGGA SUMBER AIR MINUM
LISTRIK MENUMPANG (GRATIS) DAN LAINNYA PDAM/DARI PEMBELIAN SUMUR/MATA AIR
21
SUMBER AIR MINUM BAHAN BAKAR UNTUK MA
SUNGAI AIR HUJAN/AIR TAK TERLINDUNGI LPG 12 KG LPG 3 KG
21 22
 BAHAN BAKAR UNTUK MASAK
KAYU/ARANG DAN MINYAK TANAH/LPG 3 KG KAYU/ARANG ATAU SEJENISNYA
22
 KONSUMSI DAGING/AYAM/SUSU DALAM SEMINGGU PEMBELIAN PAK
2 KALI ATAU LEBIH 1 KALI KADANG2 TIDAK PERNAH SAMA SEKALI > 3 KALI DLM SETAHUN
23
PEMBELIAN PAKAIAN DALAM 1 THN (DIHITUNG Ʃ PEMBELIAN DIBAGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA
ANTARA > 1 KALI - 3 KALI DLM SETAHUN SATU KALI DLM SETAHUN
24
AGI Ʃ ANGGOTA KELUARGA RATA2 FREKWENSI MAKAN DLM SEHARI
KURANG DARI SEKALI DLM SETAHUN LEBIH DARI 4 KALI ANTARA 3 - 4 KALI
25
REKWENSI MAKAN DLM SEHARI PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKES
ANTARA 2 - 3 KALI 2 KALI ATAU KURANG BIAYA SENDIRI ASURANSI
25 26
PEMBIAYAAN JIKA BEROBAT DI PUSKESMAS ATAU POLIKLINIK
SEBAGIAN DARI BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN TIDAK SANGGUP MEMBAYAR
26
 PENDAPATAN KEPALA KELUARGA PER BULAN
Rp1,500,000 Rp 1.000.000 - Rp 1.500.000 Rp 600.000 - Rp 1.000.000 < Rp 600.000
27
 KEPEMILIKAN TABUNGA ATAU BARANG YANG MUDAH DIJUAL KET.PUNYA KESIMP
> Rp 1.000.000 Rp 500.000 - Rp 1.000.000 < Rp 500.000 TIDAK MEMILIKI KK/TIDAK ULAN
28 29 30
42

46

46