Program mutu unit

Unit Indikator
IGD Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih
berlaku (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Kematian pasien < 24 jam
Kegagalan pemasangan infus
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Kesalahan transfer pasien
Rawat jalan Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Ketersediaan pelayanan:

 klinik anak
 klinik penyakit dalam
 klinik kebidanan
 klinik bedah
Waktu tunggu di rawat jalan < 60 menit
Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Rawat Inap
Nilai kritis
Identifikasi pasien transfusi
Angka pasien dekubitus
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Jam visite dokter spesialis (tetap) jam 08.00 s.d. 14.00
Kejadian infeksi pasca operasi
Kejadian infeksi nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam
Kejadian pasien pulang paksa
Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Kejadian reaksi transfusi
Reaksi phlebitis
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
OK
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah
penempatan endotracheal tube
Kelengkapan Informed Concent
Kepatuhan pelaksanaan Time Out
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Respon Time Penyiapan Ruangan Operasi Emergenci
Pelabelan high alert pada obat fentanyl injeksi
VK
Kejadian kematian ibu karena Eklampsia
Kejadian kematian ibu karena Perdarahan
Kejadian kematian ibu karena Sepsis
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit: tim PONEK
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi: SpOG, SpA,
SpAn
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Kejadian reaksi transfusi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
ICU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kausa yg
sama < 72 jam
Pemberi pelayanan:
 SpAn
 dr.spesialis lain yang sesuai dengan kasus
  perawat min D 3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara D 4
Kejadian infeksi pasca operasi
Kejadian infeksi nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Kejadian reaksi transfusi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Angka pasien dekubitus
Angka Kejadian Cedera Akibat restrain
R. bayi
Kematian bayi baru lahir dengan BB < 2000 gr
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Jam visite dokter spesialis (tetap) jam 08.00 s.d. 14.00
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Kesalahan identifikasi pasien
Radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto < 3 jam
Kesalahan pemberian hasil radiologi
Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelaporan Nilai kritis laboratorium
Farmasi
Waktu tunggu pelayanan
 Obat jadi < 30 menit
 Obat racikan < 45 menit
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Penulisan resep sesuai formularium
Ketersediaan obat emergenci di trolli emergenci
Pelabelan obat High Alert
Gudang
Farmasi
Pengadaan obat di luar jadwal rutin
Gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Sisa makanan yg tidak termakan oleh pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Rekan Medis
Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
 Kelengkapan informed consent setelah mendapatakan informasi yg jelas
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Nifas

Jam visite dokter spesialis (tetap) jam 08.00 s.d. 14.00

Kejadian infeksi pasca operasi
Kejadian infeksi nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat kecacatan/kematian
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
Kejadian reaksi transfuse
Reaksi phlebitis
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Keuangan
Penyelesaian administrasi pasien pulang ≤2 jam
Humas
Survey kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan karyawan