RS.

BUDI KEMULIAAN BATAM

Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-05-2017 s/d 31/05/2017

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR NAMA KARYAWAN NAMA PASIEN

1 5/19/2017 5/19/2017 29 68 85 MIKO MARENDRA
 TOTAL

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

( ……………………….. ) ( ………………………… )
TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 739,000 Rp 211,300
739,000 211,300 Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-06-2017 s/d 30/06/2017

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR NAMA KARYAWAN NAMA PASIEN

1 6/5/2017 29 68 85 MIKO MARENDRA
 TOTAL

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

( ……………………….. ) ( ………………………… )
TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 624,500
624,500 - Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-02-2018 s/d 30/02/2018

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR NAMA KARYAWAN NAMA PASIEN

1 2/19/2018 20 48 27 LENI LESTARI

TOTAL

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh

( ……………………….. ) ( ………………………… )
TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 3,191,000 Rp 194,700

3,191,000 194,700 Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-03-2018 s/d 03-02-018

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR NAMA PASIEN

1 3/15/2018 20 48 27 LENI LESTARI

TOTAL

Dibuat Oleh

( ……………………….. )
 TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 2,620,000 Rp 194,700

2,620,000 194,700 Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-04-2018 s/d 30-04-018

NO TGL MASUK NO MR NAMA PASIEN

1 4/18/2018 20 48 27 LENI LESTARI

TOTAL

Dibuat Oleh

( ……………………….. )
 TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 2,799,000 Rp 194,700

2,799,000 194,700 Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-06-2018 s/d 30-06-018

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR NAMA PASIEN

1 6/12/2018 20 48 27 LENI LESTARI

TOTAL

Dibuat Oleh

( ……………………….. )
 TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS SELISIH
Rp 3,520,000 Rp 194,700

3,520,000 194,700 Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Penjamin : COB TOYO KANETSU INDONESIA
Periode : Dari Tanggal 01-07-2018 s/d 31-07-018

NO TGL MASUK TGL KELUAR NO MR

1 7/10/2018 20 48 27

TOTAL

Dibuat Oleh

( ……………………….. )
ULIAAN BATAM
No.1 Seraya - Batam

NAMA PASIEN TARIF SIRS RS TARIF INA -CBGS

LENI LESTARI Rp 3,628,500 Rp 194,700

TOTAL 3,628,500 194,700

 SELISIH

Rp -

Disetujui Oleh

( …………………………. )
 RS.BUDI KEMULIAAN BATAM
Jl. Budi Kemuliaan No.1 Seraya - Batam
Pe : COB TOYO KANETSU INDONESIA
nja Dari Tanggal 01-08-2018 s/d 31-08-2018
Peri:

NO TGL MASUK
TGL KELUAR
NO MR NAMA PASIEN TARIF SIRS RS TARIF INA - SELISIH
1 8/13/2018 20 48 27 LENI LESTARI Rp 5,971,997 Rp 194,700 Rp 5,777,297

TOTAL 5,971,997 194,700 Rp 5,777,297

Dibuat Oleh Disetujui Oleh

( ……………………….. ) ( …………………………. )
………………. )