RUMAH SAKIT

BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Sudardjono Prianto

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 67 th
Alamat : Tanuprayan Rt 03/01 Loano Purworejo
Diagnosa : Tetanus

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 2 Agustus 2015 s/d 13 Agustus
2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan penjelasan untuk
di rujuk ke RS tingkat lanjut,tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Rani Kuntari

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Asih
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 th
Alamat : Sindurjan Rt 04/08 Purworejo
Diagnosa : Dyspepsia

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 25 Juli 2015 s/d 02 Agustus
2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan penjelasan untuk
di rujuk ke RS tingkat lanjut,tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Fatchurohman

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Bambang Utari

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 58 th
Alamat : Kledung Kradenan Rt 02/08 Banyuurip Purworejo
Diagnosa : Deabetes Militus, Abscess

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 30 Juli 2015 s/d 08 Agustus
2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan penjelasan untuk
di rujuk ke RS tingkat lanjut,tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Fatchurohman

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Lilik Muslimah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 th
Alamat : Pacekelan Rt 1/6 Purworejo Purworejo
Diagnosa : Typhoid

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 13 November 2015 s/d 21
November 2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan
penjelasan untuk di rujuk ke RS tingkat lanjut,tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Fatchurohman

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Istikomah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 th
Alamat : Nglaris RT 03/03 Bener Purworejo
Diagnosa : Typhoid, Malaria Klinis

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 22 November 2015 s/d 03
Desember 2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan
penjelasan untuk di rujuk ke RS tingkat lanjut, tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Rani Kuntari

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, No.Fax : (0275) 7530083

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budiono

Jabatan : Pimpinan RS Budi Sehat Purworejo
Telp : 0275 3128272

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

Nama : Wagiyo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 56 th
Alamat : Lugosobo RT 02/03 Gebang
Diagnosa : Colic Ureter Sinistra, Hipertensi

Telah dirawat di Rumah Sakit kami, Pada tanggal 22 November 2015 s/d 03
Desember 2015. Bahwa pasien tersebut sudah kami motivasi dan diberikan
penjelasan untuk di rujuk ke RS tingkat lanjut, tetapi keluarga dan pasien menolak.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang memberi penjelasan, Perawat Jaga,

dr. Budiono Rani Kuntari