FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Data Umum
a. Nama Kep. Keluarga :
b. Alamat :
c. Telpon :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Komposisi :
Hub. Status Imunisasi
Nama JK Dgn Umur Pendidikan Polio DPT Hepatitis Ket
BCG Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram

1
3. Tipe Keluarga
………………………………………………………………………………….
…………………………………….……………………………………………
……………………………..…………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
4. Suku Bangsa
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………..
………..………………………………………………………………………
5. Agama
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
7. Aktivitas rekreasi keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
2. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………

2
3. Riwayat Keluarga Inti
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
3. Mobilitas Geografis Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………

3
5. Sistem pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Struktur Kekuatan Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
3. Struktur Peran
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
4. Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………

4
2. Fungsi Sosialisasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal Masalah Keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
b. Mengambil Keputusan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
c. Merawat Anggota Keluarga yang Sakit
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………
d. Memelihara Lingkungan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
e. Menggunakan Fasilitas/ Pelayanan Kesehatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
4. Fungsi Reproduksi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
5. Fungsi Ekonomi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….

5
STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stress Jangka Pendek Dan Panjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
2. Kemampuan keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
3. Strategi koping
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….
4. Strategi adaptasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR :…………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1) Kepala dan Rambut
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...

6
2) Hidung
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
3) Telinga
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
4) Mata
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
6) Leher dan Tenggorokan
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
7) Dada/ Thorak
a) Pemeriksaan Paru
(1) Inspeksi
…………………………………………………………………..
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..…………………………..

7
 …………………………………………………………………
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..…………………………
…….……………………………………………………………
(2) Palpasi
…………………………………………………………………..
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..………………………….
…….……………………………………………………………
………………………............................................................
(3) Perkusi
…………………………………………………………………
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..…………………………
…….……………………………………………………………
(4) Auskultasi
…………………………………………………………………
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..…………………………
…….…………………………………………………………….
b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
…………………………………………………………………..
……...……………………………………………………………
(2) Palpasi
…………………………………………………………………..
……...……………………………………………………………
(3) Perkusi
…………………………………………………………………
………...…………………………………………………………
…………...…………………………..………………………
(4) Auskultasi
…………………………………………………………………..
……...……………………………………………………………
…………...…………………………..…………………………..

8
8) Payudara
(a) Inspeksi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
(b) Palpasi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
9) Pemeriksaan Abdomen
(a) Inspeksi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
(b) Auskultasi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
(c) Palpasi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
(d) Perkusi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...

9
 10) Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
11) Genetalia dan Anus
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
12) Pemeriksaan Neurologi
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...
13) Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
…………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………...

HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……..……………………………….…………………………………………

10
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa dan Sintesa Data
KEMUNGKINAN MASALAH/
DATA
PENYEBAB DIAGNOSA
-

11
12
2. Perumusan diagnosa keperawatan keluarga
No. Diagnosa Keperawatan Keluarga

1.

2.

3.

13