PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KUNIR
KECAMATAN KUNIR
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 68 Telp. 0334 – 520153
KUNIR

Nomor : 800/…../427.35.12/2016
Lembar Ke : 1 / 2

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

Nama Kegiatan : Peningkatan pelayanan melalui Bantuan

Operasional Kesehatan (BOK)
Nama / NIP Pejabat / Pegawai yang : Terlampir
melaksanakan perjalanan dinas
Jabatan, pangkat dan golongan dari : Terlampir
pejabat/pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
Perjalanan dinas yang dilaksanakan : Dari : Puskesmas Kunir
Ke : Desa Sukorejo
Dengan menggunakan kendaraan Roda Dua
Perjalanan dinas direncanakan : Selama : 1 hari
Dari tanggal : 14 Mei 2016
s.d. tanggal : 14 Mei 2016
Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kelas Ibu

Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : DPA Puskesmas Kunir TA 2016

Kode Rekening : (16.021) 5.2.2.015.001
Keterangan lain - lain : -
Dikeluarkan di : Kunir
Pada Tanggal : 14 Mei 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Erma Agustin

NIP. 19710828 200604 2 021
 : Berangkat dari : Puskesmas Kunir
(Tempat kedudukan ) : Kunir
Pada Tanggal : 14 Mei 2016
Ke : Desa Sukorejo
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Erma Agustin

NIP.19710828 200604 2 021
I. Tiba di : Desa Sukorejo : Berangkat dari : Puskesmas Kunir
Ke : Desa Sukorejo Ke : Desa Sukorejo
Pada tanggal : 14 Mei 2016 Pada tanggal : 14 Mei 2016

Kepala Desa Sukorejo Kepala Desa Sukorejo

Slamet Riyanto Slamet Riyanto

II. Tiba di : Puskesmas Kunir : Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan ) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 14 Mei 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Erma Agustin dr. Erma Agustin

NIP.19710828 200604 2 021 NIP.19710828 200604 2 021

III. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN
IV. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan daerah apabila pemerintah daerah menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN SPD

Nomor : 800/…../427.35.12/2016 Tanggal 14 Mei 2016

DAFTAR PESERTA KEGIATAN : Pelaksanaan Kelas Ibu

TANGGAL PENYELENGGARAAN : 14 Mei 2016 S/D 14 Mei 2016
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN : Lumajang
PENYELENGGARA : Puskesmas Kunir

Alat Surat Perintah Tugas

Tingkat Biaya Angkutan
No Nama Pelaksana SPD / NIP Pangkat / Golongan Jabatan Ket
Perjalanan Dinas Yang
Nomor Tanggal
digunakan
1 Isti Khumaiyah Penata Tk.I / III D Bidan C Sepeda Motor 800/…../427.35.12/2016 14 Mei 2016
NIP. 19660517 198903 2 015

2 Yulistiana Pengatur / II C Bidan C Sepeda Motor 800/…../427.35.12/2016 14 Mei 2016

NIP. 19750705 200701 2 013

Lumajang, 14 Mei 2016

Kepala Desa Sukorejo

Slamet Riyanto