PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL TELP. (0658) 21082

Nomor : Istimewa Kepada Yth:

Lampiran : 1 Lenbar Kepala Puskesmas Singkil
Perihal : Permintaan Barang dan bahan C/q. Bendahara Barang
Di
Singkil

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Untuk Upaya Peningkatan Pelayanan Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut kepada
masyarakat salah satu unsur penunjang terkait adanya penilaian akreditasi puskesmas dan hal yang
menyangkut hal tersebut, maka dibutuhkannya sarana dan prasarana yang memadai. Sehubungan dengan
hal tersebut di atas kami memohon untuk dapat dipenuhi ketersediaan peralatan dan bahan di bagian Poli
Gigi Puskesmas Singkil, dikarenakan alat yang sudah ada mengalami kerusakan dan kekurangan yang
akan menghambat pelayanan yang kami berikan pada masyarakat.

Berikut ini kami sampaikan permintaan alat yang dibutuhkan untuk pelayanan:

NO NAMA BARANG/ BAHAN JUMLAH PERMINTAAN KET

1 Meja Komputer 1 buah Tidak Ada

2 Dental Unit 1 Unit Rusak

3 Dispenser 1 buah Tidak Ada

4 Wastafel 1 buah Rusak

5 Lemari 1 buah Rusak

6 Gagang Pintu 2 buah Rusak

7 Lap Tangan 1 buah Rusak

8 Sarung Tangan Sterilisator 1 buah Tidak Ada

9 Selop Ruangan 4 buah Tidak Layak Pakai

10 Bahan Tambalan Resin Komposit 2 Buah Expired

11 Etching dan Bonding 1 Set Expired

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL TELP. (0658) 21082

12 Kom Kecil 2 Buah Tidak Ada

12 Citojeck 2 Buah Tidak Ada

13 Bahan Anasteshi karpul 2 Buah Tidak Ada

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak/ ibu dapat
mengabulkannya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Singkil, September 2018

Penanggung Jawab
Poli Gigi Puskesmas Singkil

( Ningsih, Amkg )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL TELP. (0658) 21082

DOKUMENTASI BARANG DAN BAHAN RUSAK

Dental Unit 1 (Rusak Parah/ Tidak layak Pakail) Dental Unit 2 (Rusak/ Kurang Layak Pakai)

Gagang Pintu ( Rusak) Lemari (Rusak / Kunci tidak ada)

Wastafel ( Rusak/ Bocor) Lap Tangan ( Lusuh/ Kotor)

Resin Komposit (Expired) Ething dan Bonding (Expired)