BAB I

PENDAHULUAN

Keluhan muskuloskeletal merupakan keluhan lebih dari 315 juta pasien rawat

jalan dan hampir 20% dari seluruh pasien rawat jalan di AS. Beberapa ”red flag”

yang perlu diketahui pada keluhan muskuloskeletal diantaranya artritis septik, artritis

akut yang disebabkan oleh kristal (contoh gout), dan fraktur. Seluruh tanda bahaya ini

memiliki karakteristik akut dan nyeri muskuloskeletal monoartikular atau fokal. Yang

paling sering terjadi adalah nyeri sendi. Nyeri sendi adalah suatu akibat yang

diberikan tubuh karena pengapuran atau akibat penyakit lain. Sebagian besar

masyarakat (dan bahkan beberapa dokter) memiliki anggapan yang keliru bahwa

semua nyeri sendi diakibatkan oleh penyakit rematik atau asam urat, walaupun

osteartritis dan penyakit rematik itu sendiri merupakan penyakit yang paling sering

menjadi penyebab nyeri pada sendi. Penyakit lain yang sering dianggap secara salah

sebagai penyebab nyeri sendi adalah kolesterol, osteoporosis dan bahkan “flu

tulang”.1,2,10

Nyeri sendi merupakan suatu keadaan yang sering dialami oleh lansia yang

disebabkan oleh penyakit degeratif yang menyebabkan berkurangnya cairan synovial

sendi sehingga mengakibatkan nyeri dan kekakuan sendi.Persepsi yang disebabkan

oleh ransangan yang potensial dapat menimbulkan kerusakan jaringan disebut

nosisepsion. Nosisepsion merupakan langkah awal proses nyeri. Reseptor neurologik

yang dapat membedakan antara rangsangan nyeri dengan rangsangan lain disebut
nosiseptor. Nyeri dapat mengakibatkan impairment dan disabilitas. Impairment

adalah abnormalitas struktur atau hilangnya fungsi anatomik maupun psikologik.

Sedangkan disabilitas adalah hasil dari impairment yaitu keterbatasan atau gangguan

kemampuan untuk melakukan aktivitas yang normal. Nyeri juga merupakan alasan

tersering yang di berikan oleh pasien apabila mereka ditanyakan kenapa berobat.

Dampak nyeri pada perasaan sejahtera pasien sudah sedemikian luas diterima

sehingga banyak institusi sekarang menyebut nyeri sebagai “tanda vital kelima”, dan

mengelompokkannya bersama tanda-tanda klasik suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan

darah.3,4,5

Dapat dikatakan pula rasa nyeri merupakan mekanisme perlindungan. Bila kulit

menjadi nyeri akibat iskemia, dalam keadaan bawah sadar, orang yang merasakan

nyeri akan mengubah posisinya. Tetapi, keadaan ini akan menimbulkan peluruhan

dan deskuamasi seluruh kulit pada daerah yang tertekan.1,4

Penderita nyeri sendi di seluruh dunia telah mencapai angka 355 juta jiwa,

artinya 1 dari 6 orang di dunia menderita nyeri sendi. Di perkirakan angka terus

meningkat hingga tahun 2025 dengan indikasi lebih dari 25% akan mengalami

kelumpuhan. Organisasi kesehatan dunia (WHO) melaporkan bahwa 20% penduduk

dunia terserang penyakit nyeri sendi. Dimana 5-10% adalah mereka yang berusia 5-

20 tahun dan 20% mereka yang berusia 55 tahun. 6

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Menurut The International Association for The Study of Pain (IASP), nyeri

adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan

jaringan.1,2,11

B. Klasifikasi Nyeri

Neyeri somatik
Nyeri
nosiseptif

Nyeri viseral

Nyeri
Nyeri neuropatik

Nyeri non-
nosiseptif
Nyeri psikogenik
Gambar 1. Klasifikasi Nyeri
Jenis-jenis nyeri : 3
 Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang timbul sebagai akibat peransangan pada
nosiseptor (serabut A-δ dan serabut C) oleh ransangan mekanik, terminal atau
termikal.
  Nyeri somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non viseral, misal nyeri
pasca bedah, nyeri metatastik, nyeri tulang, dan nyeri artritik.

 Nyeri viseral adalah nyeri berasal dari organ viseral, biasanya akibat distensi
organ yang berongga, misalnya usus, kantung empedu, pankreas jantung.
Nyeri juga sering diikuti referred pain dan sensasi otonom, seperti mual dan
muntah.

 Nyeri neuropatik, timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf. Seringkali
persiten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada. Biasanya paien merasakan
rasa seperti terbakar, seperti tersengat listrik atau alodinia dan disestesia.

 Nyeri pisogenik yaitu nyeri yang tidak memenuhi kriteria nyeri somatik dan
nyeri neuropatik, dan memenuhi kriteria untuk depresi atau kelainan
psikosomatik.

C. Etiologi

Etiologi Penyebab utama penyakit nyeri sendi masih belum diketahui secara

pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan

faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti

bakteri, mikroplasma dan virus. Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai

penyebab nyeri sendi yaitu:7

1. Mekanisme imunitas. Penderita nyeri sendi mempunyai auto anti body di

dalam serumnya yang di kenal sebagai faktor rematoid anti bodynya adalah

suatu faktor antigama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG
 titer yang lebih besar 1:100, Biasanaya di kaitkan dengan vaskulitis dan

prognosis yang buruk.

2. Faktor metabolik. Faktor metabolik dalam tubuh erat hubungannya dengan

proses autoimun.

3. Faktor genetik dan faktor pemicu lingkungan. Penyakit nyeri sendi terdapat

kaitannya dengan pertanda genetik. Juga dengan masalah lingkungan,

Persoalan perumahan dan penataan yang buruk dan lembab juga memicu

pennyebab nyeri sendi.

4. Faktor usia. Degenerasi dari organ tubuh menyebabkan usia lanjut rentan

terhadap penyakit baik yang bersifat akut maupun kronik .

D. Patogenesis

Proses nyeri dimulai dengan proses transduksi yaitu adanya ransangan atau

stimulasi sehingga stimulus nociceptor aktif menyebabkan situmulus diubah menjadi

potensial aksi. Kemudian implus nyeri tadi ditransmisikan melalui saraf perifer

menuju neuron-neuron yang ada pada medula spinalis. Dan implus tadi diteruskan ke

otak. Selama transmisi, implus nyeri di modulasi. Pada tahap ini melibatkan aktivitas

saraf melalui jalur-jalur saraf. Selain itu, modulasi juga melibatkan faktor-faktor

kimiawi yang menimbulkan peningkatan aktivitas direseptor nyeri aferen primer.

Sehingga pada tahap terakhir menghasilkan pesan nyeri yang di relai menuju ke otak

menjadi presepsi atau pengalaman yang tidak menyenangkan bagi otak. 3,4,11
 1. Jalur Ascendens

Serat saraf C dan A-δ aferen yang menyalurkan implus nyeri masuk ke medula

spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda dan

kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis posterior pada medula spinalis. Daerah

ini menerima, menyalurkan, dan memproses implus sensorik. Kornu dorsalis medula

spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina. Dua dari lapisan ini,

yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting dalam transmisi dan modulasi

nyeri. Dari kornu dorsalis, implus nyeri dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan

informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian

menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak lainnya. Dengan

demikian, transmisi implus nyeri di medula spinalis bersifat kontrlateral terhadap sisi

tubuh tempat implus tersebut berasal. 3, 11

 Traktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang membawa

informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-δ

ke daerah talamus. Sistem ini barakhir di dalam nukleus posterolateral ventralis

hipotalamus. Nyeri disebut juga sensasi talamus mungkin karena dibawa kesadaran

oleh talamus. Sebuah neuron di talamus kemudian memproyeksikan akso-aksonnya

melalui bagian posterior kapsula interna untuk membawa implus nyeri ke korteks

somatosensorik primer dan girus pascacentralis. Dipostulasikan bahwa pola tersusun

ini penting bagi aspek sensorik-diskriminatif nyeri akut yang dirasakan yaitu, lokasi,

sifat, dan intensitas nyeri. 3

Traktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus yang

membawa implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum berakhir di nukleus

parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukleus sistem

limbik, dan korteks otak depan. Karena implus disalurkan lebih lambat dari implus di

traktus neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa

panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. Besar kemungkinannya sensasi

viseral disalurkan oleh sistem ini. Sistem ini sangat penting pada nyeri kronik, dan

memperantarai respons otonom terkait, perilaku emosional, dan penurunan ambang

sering terjadi. Dengan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai suatu

sistem nosiseptor motivasional.3

2. Jalur Descendens

Salah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai jalur penting

dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup tiga komponnen

berikut :3

a. Substans grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel

(PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus

Sylvius.

b. Neuron-neuron dari daerah satu mengirim implus ke nukleus rafe magnus

(NRM) yang terletak dipons dibagian atas dan nukleus retikularis

paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

c. Implus di transmisikan dari nukleus di ke kompleks inhibitorik nyeri yang

terletak di kornu dorsalis medula spinalis.

Gambar 1. Jalur asending dan desening dari traktus untuk nosisepsi.1

 E. Manifestasi Klinis

Ada banyak sekali sebab mengapa persendian sakit, nyeri sendi dapat

merupakan gejala tunggal atau menjadi bagian banyak gejala lain yang dialami.

Manifestasi nyeri sendi dapat bervariasi, seperti kelembutan atau tidak nyaman ketika

di sentuh, pembengkakan, peradangan, kekakuan, atau pembatasan gerakan. Dalam

penemuan klinis perlu diperhatikan tanda red flags dan yellow flags, tanda red flags

yang diperhatikan adalah nocturnal pain, adanya gejala sistemik (demam, penurunan

berat badan), terjadinya disabilitas pada pergerakan sendi yang signifikan, bila

ditemukan maka perlu dilakukan penulusuran yang mendetail. Sedangkan untuk

yellow flags mengharuskan pemeriksa untuk memikiran diagnosis banding yang lain,

tanda tersebut berupa adanya tanda memar yang multiple atau adanya memar yang

menetap pada satu tempat. 3,7,12

F. Diagnosis

Diagnosis pada nyeri sendi dilakukan secara sistematik melalui tahapan

anemnsis atau wawancara, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang

mendukung penegakan diagnosis, berikut adalah alur algoritma penegakan diagnosis

dan diagnosis banding yang dipertimbangkan berdasarkan keluhan pasien.

 Keluhan muskuloskeletal

Riwayat penyakit rematik dan pemeriksaan

fisik untuk menentukan
1. apakah ini di daerah artikular ?
2. Akut atau kronik ?
3. Adakah tanda inflamasi ?
4. Seberapa banyak sendi yang dikeluhkan ?

Kondisi nonartikular, dipertimbangkan : Tidak Di daerah articular ?

1. trauma atau fraktur No
2. Fibromyalgia Ya
3. Polimialgia rematik Keluhan lebih dari 6 minggu ?
4. bursitis
5. tendinitis
Tidak Ya
No
Pertimbangkan Akut Kronik
1. akut arthritis
2. arthritis infeksius
3. gout Apakah ada tanda inflamasi
4. Pseudogout 1. ada gejala kaku pada pagi hari yang
5. arthritis reaktif memanjang ?
6. Merupakan gejala awal untuk penyakit 2. ada pembengkakan pada jaringan lunak ?
kronik artritis 3. Ada gejala sistemik ?
4. ada peningkatan ESR atau CRP ?
Tidak 5. tendinitis
No
Non inflamasi kronik Ya
artritis
inflamasi kronik artritis

Keluhan pada DIP,

CMC1, panggul atau Seberapa banyak sendi yang dikeluhkan ?
sendi lutut ? 1-3
>3
Tidak Ya Inflamasi kronik mono/oligoarthritis Inflamasi kronik polyarthritis
Tidak No seperti osteoarthritis Pertimbangkan
osteoarthritis 1. indolent infeksi Ya
2. psoariatic arthritis Ada gejala sistemik ?
pertimbangkan
3. reaktif arthritis
1. osteonecrosis
4. pauciarticular JA Tidak Ya
2. charcot arhtritis
No
Pertimbangkan Keluhan pada PIP/
1. psoriatic arthritis MCP atau
2. Reaktif arthritis persendian MTP ?

Tabel 1. Algoritme Diagnosis Keluhan Muskuloskeletal1 Tidak Ya

No
Tidak seperti rheumatoid arthritis
rheumatoid arthritis
pertimbangkan
1. SLE
2. Scleroderma
3. Polimyositis
1. Riwayat Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit menjadi poin penting untuk mendiagnosis yang meliputi

profil pasien, kronologi keluhan, keterlibatan sendi, dan faktor presipitasi.Kronologi

keluhan dibagi berdasarkan awal mula penyakit, evolusi, dan durasi.1

2. Pemeriksaan Fisik

Tujuan dari pemeriksaan fisik ialah untuk mengetahui struktur yang terlibat,

patologi yang mendasari, konsekuensi fungsional dari proses, dan keberadaan

manifestasi sistemik atau ekstraartikular.Pemeriksaan muskuloskeletal bergantung

pada inspeksi, palpasi, dan maneuver fisik.Pemeriksaan sendi dilakukan dengan

melihat adakah tanda inflamasi yang menyertai.Pemeriksaan otot yang perlu

diperhatikan yaitu kekuatan, atrofi, nyeri, atau spasme.Berikut ini merupakan tabel

istilah dari pemeriksaan muskuloskeletal. 1

3. Nyeri pada Tangan

Gambar 2. Daerah persendian pada tangan1

Nyeri pada tangan baik fokal atau unilateral dapat berasal dari trauma,

penggunaan berlebihan, infeksi, atau artritis yang diinduksi oleh kristal. Nyeri
bilateral biasanya mengarahkan pada kelainan degenerative (seperti OA), sistemik,

atau inflamasi/imun (contoh RA). Pola distribusi dari keterlibatan sendi juga

mengarahkan pada penyakit tertentu.Nyeri dengan atau tanpa pembengkakan sendi

meliputi dasar ibu jari (sendi karpometakarpal pertama) lebih mengarahkan pada OA.

Sementara itu, RA lebih melibatkan PIP, MCP, sendi inerkarpal dan karpometakarpal

(pergelangan tangan) dengan nyeri, kekakuan, dan teraba hipertrofi jaringan

sinovial.1,13

2. Nyeri Lutut

Nyeri lutut dapat berasal dari intraartikular (OA, RA) atau periartikular

(bursitis, regangan ligamen) atau penjalaran dari gangguan panggul.Lutut sebaiknya

diperiksa saat posisi berdiri dan posisi terlentang dengan melihat pembengkakan,

eritema, kelainan posisi, trauma yang terlihat, kehilangan otot.Pembengkakan sendi

lutut biasanya berasal dari perubahan hipertrofi oseus dengan kelainan seperti OA

atau artropati neuropatik.Kelainan inflamasi seperti RA, gout, pseudogout, dan artritis

reaktif melibatkan sendi lutut dan menghasilkan nyeri, kekakuan, pembengkakan,

atau hangat pada perabaan.1, 13

3. Pemeriksaan Penunjang

Kebanyakan kelainan muskuloskeletal dapat didiagnosis dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik.Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk pemeriksaan tambahan

atau dibutuhkan terapi segera.Individu dengan gejala kronik (lebih dari 6 minggu),
khususnya tidak respon dengan pengobatan simptomatik sebaiknya dilakukan

pemeriksaan tambahan.Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan ialah DPL, reaktan

fase akut seperti LED, CRP.Tes serologi seperti RF, antibodi CCP, ANA,

komplemen, ANCA, ASO hanya dilakukan ketika dipikirkan diagnosis yang

membutuhkan konfirmasi melalui tes tersebut.Ketika dipikirkan diagnosis RA,

pemeriksaan RF dan anti-CCP perlu dilakukan. Pada RA, keberadaan anti-CCP dan

RF mengindikasikan risiko yang lebih besar terhadap poliartritis berat, erosif.

Aspirasi dan analisis cairan sinovial diindikasikan pada monoartritis akut atau ketika

terdapat infeksi atau artropati akibat kristal. Cairan ini mampu membedakan proses

inflamasi dengan noninflamasi dilihat dari penampakan, viskositas, dan jumlah sel.

Efusi akibat OA atau trauma dapat memberikan viskositas normal. Sementara itu,

cairan inflamasi dapat terlihat pada efusi akibat RA, gout, dan atritis septik.1

Pemeriksaan lainnya yaitu radiografi konvesional.Foto polos merupakan

pemeriksaan yang digunakan ketika ada riwayat trauma, curiga infeksi kronik,

disabilitas progresif, atau keterlibatan monoartikular.Apabila tidak adekuat, dapat

dtambahkan pemeriksaan radiografi lainnya. Ultrasonografi digunakan untuk deteksi

abnormalitas jaringan lunak. Radionuklear skintigrafi digunakan untuk melihat status

metabolik tulang dan keterlibatan tulang pada metastasis.CT-Scan digunakan untuk

memperlihatan skeleton aksial dan sendi yang sulit dilihat oleh foto polos (cocok

untuk sindrom nyeri punggung bawah). MRI dapat memperlihatkan struktur

muskuloskeletal dengan detail dan resolusi yang baik untuk melihat sumsum tulang

dan jaringan lunak.1,12

G. Tatalaksana

1. Non Farmakologis 8,15

a. Mengompres dengan es batu adalah langkah pertama meredakan nyeri pada

lutut. Namun jangan lupa membungkus es batu dengan handuk.

b. Kurangi aktivitas berat yang membebani lutut. Telah dibuktikan bawah

semakin tinggi IMT berkorelasi dengan semakin beratnya penyakit yang

menyerang sendi seperti osteoarthritis.

c. Gunakan alas kaki yang sesuai dan nyaman.

d. Melakukan pemeriksaan bila mencurigai adanya kelainan bentuk pada

kaki.

e. Rajin berolah raga dengan gerakan merenggangkan kedua kaki selebar-

lebarnya. Aktivitas tersebut membuat otot kaki lebih fleksibel dan

mengurangi risiko nyeri lutut.

b. Mengkonsumsi suplement seperti Kalsium dan Glukosamin.

c. Memperbaiki postur tubuh demi menghindari nyeri lutut. Misalnya ketika

duduk, pastikan kaki tidak tertekuk atau menggantung. Posisikan tubuh

pada kursi senyaman mungkin. Selain itu, jangan menyilangkan kaki ketika

duduk dalam waktu yang lama.

d. Batasi konsumsi garam yang memicu penyimpanan air berlebih dan

membengkak, akibatnya lutut bisa terasa nyeri.

e. Konsumsi makanan yang baik untuk sendi, seperti : terung, paprika, tomat,

kentang, dan
 f. juga vitamin C.

g. Contoh buah dan sayuran untuk mengobati penyakit asam urat: buah naga,

belimbing wuluh, jahe, labu kuning, sawi hijau, sawi putih, serai dan tomat.

h. Berhenti merokok dan bila mampu berpuasa (1-3 kali seminggu)

i. Pada orang yang kegemukan (obesitas), biasanya kadar asam urat cepat

naik tapi pengeluaran sedikit, maka sebaiknya turunkan berat badan dengan

olahraga yang cukup (minimal 2-3 kali seminggu, minimal 20-30 menit per

hari).

j. Banyak minum air putih (1-2 gelas pagi hari, 1 gelas sebelum tidur malam

hari, minimal 2 L per hari)

2. Farmakologis

Sendi yang meradang di istirahatkan selama eksaserbasi, periodeperiode

istirahat setiap hari, kompres panas dan dingin bergantian, aspirin, obat anti-

inflamasi nonsteroid lainnya, atau steroid sistemik, pembedahan untuk

mengeluarkan membran sinovium. 8,9

Sebenarnya pninsip penatalaksanaan semua penyakit sendi hampir sama

yaitu meliputi: 8,9,12

1) Memproteksi sendi

2) Menghilangkan nyeri

3) Medikamentosa

4) Rehabilitasi

5) Pembedahan
 6) Psikoterapi

Dengan demikian penatalaksanaan reumatoid arthritis, osteoarthritis, arthritis

gout (pirai), dan artritis septic prinsipnya sama, hanya ada kekhususan tertentu.

Penggunaan NSAID seperti paracetamol sudah banyak dibuktikan mempunyai efek

anti inflamasi dan berguna pada pengobatan nyeri pada sendi seperti yang diakibatkan

oleh osteoarthtritis. Kekhususan tertentu untuk pengobatan untuk keluhan nyeri pada

sendi yaitu seperti pengobatan pada Rheumatoid arthritis, penggunaan

medikamentosa pada penyakit reumatik (rheumatoid arthritis) dapat dibagi dalam:

8,9,12,14

1. Obat analgetik

2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

3. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)

4. Kortikosteroid sistemik dan suntikan intra-artikuler.

Prinsip penggunaan analgetik terhadap RA adalah, obat ini berguna untuk

menekan nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan penyakit

RA,jadi lebih bersifat simptomatik. Walaupun demikian obat ini masih diperlukan

karena dapat mengurangi keluhan penderita sehingga tetap dapat melakukan aktifitas

sehari-hari. Penderita RA umumnya lebih sering dan lebih banyak menggunakan obat

ini karena keluhan inflamasi sendinya lebih menonjol, dengan demikian efek samping

juga lebih sering dijumpai. Hingga saat ini DMARD baru ditemukan untuk penderita

RA. DMARD dapat menekan perjalanan penyakit RA sampai tahap remisi, penderita

selama beberapa waktu dapat bebas dari keluhan inflamasi sendi tanpa menggunakan
obat analgetik atau OAINS, DMARD membutuhkan waktu yang cukup lama, sekitar

6 bulan, agar dapat mencapai efek yang diharapkan, oleh karena itu pada tahap awal

kombinasi DMARD dengan OAINS sangat dianjurkan. DMARD yang sering

digunakan untuk RA ialah Hidroksiklorokuin, Garam emas, D-pennicilamin,

salazopirin dan obat imunosupresif. 8,9,12

Pada RA, kortikosteroid sistemik ternyata tidak dapat menghentikan

progresifitas penyakit, sehingga penggunaannya sebaiknya dibatasi, kortikosteroid

hanya bersifat simptomatik saja dan digunakan sebagai analgetik adjuvant karena

efek anti-inflamasinya. Penggunaan kortikosteroid hanya pada kasus berat, yang tidak

responsif dengan OAINS dan yang mempunyai kontraindikasi mutlak dengan

OAINS. Pada kasus berat yang ditandai dengan demam tinggi, anemia, berat badan

menurun dengan cepat, neuropati, vaskulitis, perikarditis, pleuritis, skieritis dan

sindrom Felty biasanya diberikan dosis tinggi, yang segera diturunkan bertahap bila

gejala berkurang. Pada penderita yang tidak responsif dengan OAINS, maka dosis

yang diberikan biasanya dosis rendah : metilprednisolon 5-7,5 mg/hari. Suntikan

kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada penderita RA yang pada 1-2

sendinya masih tetap meradang, pemberian tidak boleh terlalu sering dan hati-hati

pada sendi penopang berat badan. 8,9,12,14