Kepada Yth,

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med

LAPORAN KASUS II
SEORANG ANAK PEREMPUAN 7 BULAN DENGAN
KEJANG DEMAM SIMPLEKS DAN DIARE AKUT
DENGAN DEHIDRASI SEDANG

PEMBIMBING:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Med

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih K, Sp.A

Disusun Oleh:
Ayuka Nishi
030.13.218

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Ayuka Nishi

NIM : 030.13.218
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JUDUL KASUS : Seorang Anak Perempuan 7 Bulan dengan Kejang Demam
Simpleks dan Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang
BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak – RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang
PEMBIMBING : dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med

Semarang, Agustus 2018

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med

i
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. K
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pedurungan, Semarang
Tanggal masuk RS : 18 Agustus 2018
Nomor Rekam Medis : 447613
Bangsal : Bima

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. B Nama : Ny. M
Umur : 25 tahun Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

1
A. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis atau Alloanamnesis)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. M (ibu kandung
pasien) pada tanggal 21 Agustus 2018 jam 09.00 WIB di bangsal Bima, RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.
Keluhan Utama : Kejang saat 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan : demam, BAB cair, muntah, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS : Ibu pasien mengeluh pasien demam tinggi sejak pagi hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun. Demam turun jika diberikan obat
penurun panas, namun beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Pada hari
itu demam belum disertai gejala lain.
1 jam SMRS : Demam dirasakan semakin tinggi. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien kejang. Kejang pada pasien berupa kaku pada jari tangan jari kiri yang
berlangsung selama kurang lebih lima detik. Saat kejang, mata pasien mendelik.
Keluhan kejang tidak disertai keluhan lainnya selain demam. Setelah kejang,
pasien dibawa berobat ke IGD RSWN Semarang dan ditangani oleh dokter jaga
IGD.
Hari Rawat ke 2 : Setelah dirawat di bangsal Bima, keadaan pasien membaik dan
kejang tidak berulang. Namun pada hari rawat kedua, ibu pasien mengeluhkan
pasien mengalami BAB cair, isi ampas hanya sedikit dan lendir. BAB cair lebih
dari sepuluh kali dalam sehari. Pasien juga selalu muntah jika makan atau minum.
Demam masih dirasakan naik turun. Pasien menjadi lebih rewel dan terus-terusan
meminta minum.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat karena diare pada usia 5 bulan. Tidak ada riwayat batuk
lama dan tidak pernah ada riwayat kejang sebelumnya, Pasien menjalani operasi bibir
sumbing pada usia 6 bulan.

2
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat kejang pada keluarga. Riwayat alergi (+) makanan pada
ayah pasien.

Riwayat Lingkungan dan Sosial:

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, di sebuah rumah 2 lantai. Rumah
tersebut berisikan 8 orang, 4 orang dewasa dan 4 orang anak. Rumah pasien memiliki
cukup ventilasi, tidak lembab, membuang sampah pada tempat sampah, sumber air
yang digunakan untuk mandi dan mencuci berasal dari air sumur, sumber air minum
yang digunakan untuk minum sehari-hari berasal dari galon air minum isi ulang.
Pasien tinggal dalam lingkungan agak padat penduduk. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan swasta dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Perinatal, Persalinan, dan Kelahiran:

Saat hamil, ibu memeriksakan kehamilan sebanyak empat kali di bidan saat
usia kehamilan 6,7,8 dan 9 bulan. Riwayat demam, infeksi saluran kencing, radang
panggul, keputihan, darah tinggi, kencing manis, trauma, dan perdarahan selama
kehamilan disangkal. Ibu rutin minum vitamin dari bidan.
Pasien lahir dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan cukup bulan dan lahir
secara seksio sesarea di RS Citarum. Seksio dilakukan atas indikasi ketuban pecah dini
dan panggul sempit. Berat badan lahir 2700 gram. Saat lahir bayi langsung menangis
dan dirawat gabung dengan ibunya.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

 Pertumbuhan
Pasien sering ditimbang saat dibawa ke puskesmas untuk imunisasi. Berat
badan selalu meningkat.
 BB lahir : 2700 gram
 BB saat ini : 7,6 kg
 TB saat ini : 70 cm

3
  Perkembangan
 Angkat kepala: 3 bulan
 Tengkurap: 5 bulan
 Duduk: 6 bulan
 Pasien dapat mengikuti arah suara yang memanggil
 Dapat menatap wajah

Riwayat Imunisasi
HB-0 : 1 kali, usia 1 hari
BCG : 1 kali, usia 2 bulan
Polio : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan
DTP-HB-Hib : 3 kali, usia 2,3,4 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Makan dan Minum

Ibu memberikan ASI Eksklusif hanya selama 1 minggu dengan frekuensi
kurang lebih 6x perhari, setelah itu diberikan tambahan susu formula. ASI hanya
diberikan sampai usia 1 bulan. Saat usia 6 bulan diberikan makan bubur cerelac 2x/hari
dicampur buah. Susu formula dalam 1 hari habis kurang lebih 5-6 botol susu 120cc
atau 150cc.

Riwayat Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta untuk menanggung keluarga yang
terdiri dari 1 istru dan 1 orang anak. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS NON PBI.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tgl 21 Agustus 2018 jam 09.30 WIB di Ruang Bima,
RSUD KRMT Wongsonegoro.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

4
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
 HR : 124x/m
 RR : 28x/m
 Suhu : 37.7ºC
 SpO2 : 98 %

Status gizi berdasarkan Z-Score WHO

Berat badan : 7,6 kg
Tinggi badan : 70 cm
- WHO :
1. PB/U : Antara median & -2 SD : Perawakan normal
2. BB/U : Antara median & 1 SD : berat badan normal
3. BB/PB : Antara -2 SD & median : Gizi baik
4. IMT/U : Antara - SD & median : Normal
Kesan : berat badan normal, perawakan tubuh normal, status gizi baik

a. Status Internus
- Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar tidak menonjol, tidak
cekung, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.
- Kulit : Tidak sianosis, ikterus (-), petechie (-), turgor kembali
baik
- Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva bulbi anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-),
cekung (+/+)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri (-/-)
- Mulut : Bibir kering (-), berdarah (-), sianosis (-), pendarahan gusi
(-), lidah kotor (-), tidak tremor
- Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, hiperemis (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).

5
- Thorax
1. Paru
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :
- suara dasar : vesikuler
- suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung
 Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising
(-)

3. Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) meningkat
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan
abdomen (-)
4. Genitalia: perempuan, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-

6
 Capillary Refill Time <2" <2"

b. Status neurologis  tidak ada kelainan

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan hematologi tanggal
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
17/8 19/8 Normal
Hematologi
- Hemoglobin 10,6 9.7 g/dL 11-15
- Hematokrit 33.60 29.70 % 35-47
- Jumlah Leukosit 25.5 10.9 /uL 3.6-11.0
- Jumlah trombosit 418 449 /uL 150-400
Kimia Klinik
- GDS 103 - Mg/dL 70 - 110
- Natrium 134 136 Mmol/L 135-147
- Kalium 5.60 4.60 Mmol/L 2.50-5.00
- Kalsium 1.36 1.32 Mmol/L 1.12-1.32

Serologi
Widal
- S typhi O Neg Negatif
- S typhi H Neg Negatif

7
 b. Pemeriksaan Feses rutin tanggal 22 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Makroskopis
- Warna Hijau
- Konsistensi Lembek Lembek
- Bau Khas -
- Lendir Negatif Negatif
- Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
- Protein feses Negatif Negatif
- Karbohidrat Negatif Negatif
- Lemak Negatif Negatif
- Eritrosit 0-1/LPB
- Amoeba Negatif Negatif
- Telur cacing Negatif Negatif
- Leukosit 1-2/LPB
- Bakteri Negatif
- Jamur Negatif

B. RESUME
Pasien datang dengan keluhan kejang didahului demam. Kejang berlangsung
kurang lebih 5 detik dengan penurunan kesadaran. Setelah dirawat di bangsal
Bima, keadaan pasien membaik dan kejang tidak berulang. Namun pada hari rawat
kedua, ibu pasien mengeluhkan pasien mengalami BAB cair, isi ampas hanya
sedikit dan lendir. BAB cair lebih dari sepuluh kali dalam sehari. Pasien juga selalu
muntah jika makan atau minum. Demam masih dirasakan naik turun. Dalam 3 hari,
pasien masih diare cair, namun frekuensi berkurang sekitar 3-4x/hari. Pasien
menjadi lebih rewel dan terus-terusan meminta minum. Tanda-tanda vital dalam
batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda dehidrasi berupa

8
 mata cekung. Terdapat penurunan berat badan 200gram semenjak sakit. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis pada awal sakit, saat diare
berlangsung leukosit normal, hiponatremia dan pada feses rutin tidak ditemukan
bakteri, jamur, amoeba maupun telur cacing.

D. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama
Diagnosis komorbid
Diagnosis komplikasi
Diagnosis gizi
Diagnosis sosial ekonomi
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan
: Kejang demam simpleks
: Diare akut, rhinitis akut
: Dehidrasi sedang
: Gizi baik
: Cukup
: Imunisasi dasar lengkap
: Growth Faltering
: Perkembangan sesuai usia

E. TATALAKSANA
Initial Plan Terapi
Medikamentosa
 Kejang  inj. Diazepam 3mg iv pelan

GEDS:
 Jika anak bisa minum:
 Oralit 75ml/kgBB dalam 3 jam pertama (BB 8 kg ) = 600 ml atau 3 sachet
oralit dalam 3 jam pertama
 Oralit 5-10 ml/kgBB tiap BAB cair. Atau ¼ sachet oralit

 Jika anak muntah atau tidak bisa minum

 Rehidrasi parenteral: RL 200ml/kgbb/hari, bb 8 kg= 1600 ml/hari  8
ml/kgbb/jam
 Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali atau 80mg
 Zinc 1x20mg (selama 10 hari)

9
 Non medikamentosa
- Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
- Observasi tanda-tanda dehidrasi
- Pemantauan BB, jumlah BAB, asupan makanan
- Diet diare akut
- RDA multivitamin dan suplemen
- Edukasi

F. EDUKASI
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang dialami
b. Motivasi keluarga pasien agar pemberian makanan diutamakan
kebersihan baik dari bahan makanan, alat-alat makanan, lingkungan,
dan penyimpanan
c. Menyarankan setelah pasien sembuh nanti untuk vaksin sesuai jadwal
yang ada, dan melengkapi yang belum

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10
 FOLLOW UP
Tanggal Hasil Pemeriksaan
17/8/2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak demam, batuk pilek (+),
kejang tidak ada

O:
KU : Tampak sakit ringan
HR : 110x/m
RR : 24x/m, Sp.O2: 98%
Suhu : 37.1 ºC
-Mata cekung (-/-) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen dbn

A: KDS

P: Inf. 2A 1/2 N 2cc/kgBB/jam

Inj. Dexamethasone 2 x 1/3 amp
Inj. Diazepam 3mg iv pelan jika kejang
PCT syrup 3 x ¾ cth
18/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak demam, tidak kejang,
masih ada pilek

O:
KU : Tampak sakit ringan, sadar, kurang aktif
HR : 130x/m
RR : 22x/m Sp.O2: 99%
Suhu : 36.8 ºC
-Mata cekung (-/-) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen dbn

A: KDS

11
 P: curvit 1x1cth
Koreksi NaCl 3% 3meq
Stop dexamethasone dan ranitidine

Konsul THT  jawaban: diagnosis rhinitis akut, terapi: cuci hidung

2x/hari dengan Nacl 0,9%, cetirizine syr 1/3 cth

Tanggal Hasil Pemeriksaan

20/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan demam tidak ada, pilek masih ada, namun
pasien BAB cair 3x isi ampas, lender (-), darah (-), anak menjadi lebih
rewel

O:
KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, kurang aktif
HR : 115x/m
RR : 28x/m
Suhu : 37.0ºC
-Mata cekung (-/-) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen  bising usus (+) meningkat

A: KDS, Diare akut

P: Stop curvit
Zinc syrup 1 x 20mg
Cek FR
Obs, tanpa infus, jika masih diare, infus ulang KAEN 3B 15cc/jam

Tanggal Hasil Pemeriksaan

21/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan anaknya BAB cair 2x, ampas (-), lendir (-),
tidak ada demam dan muntah

12
 O:
KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, kurang aktif
HR : 115x/m
RR : 28x/m
Suhu : 37.0ºC
-Mata cekung (+/+) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen  bising usus (+) meningkat

A: KDS, GEDS

P: Inf. KAEN 3B 15cc/jam

Inj. Gentamisin 1 x 40mg
Stop  Inj. Ranitidin
22/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak demam, BAB cair 4x isi
ampas. Pilek (-)

O:
KU : Tampak sakit ringan, compos mentis, cukup aktif
HR : 103x/m
RR : 24x/m
Suhu : 37ºC
-Mata cekung (+/+) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen  bising usus (+) meningkat

A: KDS, GEDS

P: Terapi lain tetap

Promuba syr 3 x ½ cth
Ganti susu LLM
23/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak demam, BAB cair 4x isi
ampas. Pilek (-)

13
 O:
KU : Tampak sakit ringan, compos mentis, cukup aktif
HR : 120x/m
RR : 28x/m
Suhu : 36.9ºC
-Mata cekung (+/+) - Sekret hidung (+)
-Cor pulmo dbn - Abdomen  bising usus (+) meningkat

A: KDS, GEDS

P: Terapi lain tetap

Inj. Cefotaxim 3 x 250mg
24/8/2018 S: Ibu pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan

O:
KU : Compos mentis, aktif
HR : 110x/m
RR : 24x/m
Suhu : 36.7ºC
-Mata cekung (-/-) - Sekret hidung (-)
-Cor pulmo dbn - Abdomen  bising usus (+) normal

A: KDS, GEDS

P: Boleh pulang  promuba syrup 3 x ½ cth, cetirizine syrup 1 x 1/3

cth, PCT syrup 3 x ¾ cth

14