PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO Monitor kondisi pasien selama proses rujuk :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361 Jam Data Obyektif/Subyektif Tindakan Ttd

SURAT RUJUKAN
No. Rujukan/ / / /

Kepada RS :
Klinik/ Dokter :
Kota/Kabupaten :
Yth Teman Sejawat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Prosedur/Terapi Yang Telah Diberikan :
Alasan dirujuk :
Resiko yang dapat timbul jika rujukan tidak dilakukan :
Resiko yang dapat timbul selama dalam perjalanan :
Transportasi rujukan : 1. Ambulance 2. Kendaraan pribadi/umum
Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Wonosobo,……………………… Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

Dokter pengirim

…………………………. ………………………….
…………………………………… …………………………. ………………………….
Nip……………………………..