Program Magister Ilmu Keperawatan

Universitas Hasanuddin

FORMAT PENGKAJIAN DENGAN PENDEKATAN

“TEORI CARING JEAN WATSON DAN KONSERVASI LEVINE “

DATA UMUM PASIEN

Nama : Ny. “S” No. Medical Record : 06.31.81
Umur : 25 tahun Diagnosa Medis : Karsinoma
Jenis Kelamin : Perempuan Anaplastik Colli
Agama : Islam Sinistra
Suku : Makassar Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2016
Pendidikan : SMP Tanggal Masuk RS : 12 Oktober 2016
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Laiya, No. 43
Makassar
Informan
Nama : Ny. “H”
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Ibu

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Nyeri pada leher sebelah kiri sampai di kepala

Riwayat Keluhan Utama :

Klien mengeluh nyeri akibat adanya benjolan dan luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dan terdapat dileher sebelah kiri sampai didaerah kepala dengan skala nyeri 6. Nyeri dirasakan
sejak pagi hari sekitar jam 09.00, dan sifatnya hilang timbul dengan lama nyeri sekitar 3 menit.

Riwayat Kesehatan masa lalu :

Menurut keluarga, pasien mengeluh terdapat dua benjolan kecil pada leher sebelah kiri dan
kanan sejak 2 tahun yang lalu, pasien bernah di biopsi sebanyak dua kali di sebelah kanan leher
pasien. Pertama di RS Stella Maris dan kedua Di RS Wahidin Sudirohusodo, namun keluarga
lupa waktu pelaksanaan operasi tersebut. Keluarga mengatakan pernah ke tukang pijat untuk
mengurut benjolan disebelah kiri agar benjolan dapat hilang, namun semakin hari benjolan
justru semakin membesar sampai saat ini. Klien dianjurkan untuk kemoterapi oleh dokter
namun keluarga menolak dengan alasan klien sementara hamil 5 bulan. Benjolan disebelah kiri 1
semakin membesar dengan cepat. Selama menderita penyakit ini, keluarga pernah memberikan
jamu untuk dikonsumsi pasien beberapa bulan, kemudian satu minggu sebelum masuk rumah

|
sakit keluarga memberikan obat cina pada pasien selama dua hari dengan harapan pasien dapat
sembuh.

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami :

Penyakit atau gejala : benjolan

 tidak pernah opname  pernah opname dengan sakit: Tumor colli Di Rs :Wahidin
Sudirohusodo Makassar

Pernah operasi:  tidak,  pasca operasi hari ke : pernah di biopsy 2 kali.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat dilakukan pengkajian terdapat benjolan di leher kiri pasien sebesar bola takrow dengan
ukuran tinggi 24,5 cm, lebar 23,5 cm, diameter 27,5 cm. Sedangkan disebelah kanan, tinggi 9
cm, lebar 9,5 cm. Saat ini pasien mengeluh nyeri dan terasa berat pada benjolan di leher kiri
sampai pada kepala pasien,skala nyeri 6, sifat nyeri hilang timbul dan seperti ditusuk benda
tajam, mual, kurang nafsu makan, badan terasa lemas, pendengaran terganggu. Pasien rencana
konsul ke dokter obgyn.
Riwayat alergi : □ Ya □ Tidak

□ Makanan ( - ) □ Obat-obatan ( - ) □ Zat kimia ( - )

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  tidak  ya : yaitu: pasien dan keluarga lupa nama obatnya
Genogram :

25
55
KETERANGAN :

= Laki-laki = Meninggal = Tinggal serumah

2

= Perempuan = Pasien

|
 Konservasi Energi Trophicognosis
1. Nutrisi Ketidakseimbangan nutrisi :
 TB : 150 Cm BB : Tidak dapat diukur karena kurang dari kebutuhan tubuh b/d
pasien tidak mampu berdiri kurang asupan makan
 Lingkar lengan atas : 19 cm
 Kebiasaan makan : 3x/hari (teratur )
 Keluhan Saat ini : nafsu makan menurun/
berkurang, mual.
 Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan
dengan (tidak ada keluhan)
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pembesaran tyroid : tidak dapat dilakukan
pemeriksaan karena terdapat benjolan besar di
leher
 Hernia / massa : massa padat di leher sebelah kiri
 Holitosis : ya
 Kondisi gigi/gusi : baik
 Penampilan lidah : bersih
 Bising usus 8 x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl : -
Jenis cairan : -
 Porsi makan yang dihabiskan = 5 sendok
makanannya
 Makanan yang disukai: bakso dan mie instan
 Diet : bubur + lemak cincang + sayur cincang
(880kkal) dan jus susu.

2. Cairan
 Kebiasaan minum : 800 cc/hari
Jenis : Air putih, teh dan susu
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis
 Warna putih
 CRT : normal
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki 3
 Edema :  Tidak  Ya : pada tangan sebelah kiri
 Distensi vena jugularis : ya
 Asites :  Tidak  Ya

|
  Spider naevi :  Tidak  Ya
 Minum per NGT :  Tidak  Ya : ........cc/hari
 Terpasang infus :  Tidak  Ya : 30 tts/mnt pada
kaki sebelah kanan

3. Oksigenasi
 Bunyi Napas : vesikular
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan : perut
 Fremitus : seimbang kiri dan kanan
 Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
 Dada :  TAK
 Retraksi dada  berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung normal (frekwensi.........)
 Murmur  Gallop
 Oksigen (tgl : - Canula/sungkup: -
 WSD : tidak terpasang WSD

4. Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan tidur :  Malam  Siang
 Lama tidur : Malam : 6 jam Siang : 1 – 2 jam
 Kebiasaan tidur : malam
 Faktor yang mempengaruhi : terkadang nyeri pada
benjolan
 Cara mengatasi : teknik relaksasi napas dalam

5. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : cerita dengan ibu Hambatan mobilitas fisik ditempat
 Aktivitas / Hoby : menonton tv tidur b/d adanya benjolan pada
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya leher sebelah kiri 4
 Kekuatan otot : 5,5,3,5
 Tonus otot : lemah
 Postur : normal

|
  Tremor : tidak
 Rentang gerak (ROM) :
Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis : di bagian : siku sampai
telapak tangan sebelah kiri
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk
(Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial 
Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : semua yang
dibutuhkan klien

Konservasi Integritas Struktur Trophicognosis

1. Tanda-tanda Vital: Kerusakan integritas jaringan
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg tubuh b/d perubahan struktur tubuh
 Nadi : 100 x/mnt
 Pernapasan : 26 x/mnt
 Suhu : 37,4 0C

2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18/10/2016
No Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Normal
1. WBC 35,35 4.00-11.0 10^3/ul
2. RBC 4.68 4.50-5.50 10^3/ul
3. HGB 12.1 13.0-16.0 g/dl
4. HCT 36.6 37.0-48.0 %
5. MCV 78.2 80-100 fl
6. MCH 25.9 27-34 pg
7. MCHC 33.1 31-36 g/dl
8. PLT 660 150-450 10^3/ul
9. RDW-SD 45.7 37-54 fl
10. RDW-CV 16.6 10-15 %
11. PDW 8.1 10-18 fl
12. MPV 8.0 9.00-13.0 fl
5
13. P-LCR 10.7 13.0-43.0 %
14. PCT 0.53 0.17-0.35 %
15. NEUT 92.2 50-70 10^3/ul

|
16. LYMPH 3.8 20-40 10^3/ul
17. MONO 3.6 2.00-8.00 10^3/ul
18. EO 0.3 1.00-3.00 10^3/ul
19. BASO 0.11 0.00-1.00 10^3/ul
20. NEUT 32.60 10^3/ul
21. LYMPH 1.35
22. MONO 1.26
23. EO 0.11
24. BASO 0.03 0-22
25. LED

Pemeriksaan Kimia Darah

No Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Normal
1. Kolesterol 20 > 55 mg/dl
HDL
2. Kolesterol 91 > 100 mg/dl
LDL
Kolesterol
3. Total 125 > 200 mg/dl
Kolesterol
4. Trigliserida 204 > 200 mg/dl
5. Elektrolit
- Natrium 133 136-145 mmol/L
6. - Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/L
7. - Klorida 101 97-111 mmol/L
8. Protein total 5.2 6.6-8.8 gr/dl
9. Albumin 2.2 3.3-5.0 gr/dl
10. Glukosa 93 80-180 mg/d
11. sewaktu

 Pemeriksaan rontgent
- Rontgen dada : normal
- CT Scan (bulan September 2016 di RS
Wahidin
Sudirohusodo)
 Pemeriksaan ECG
Tidak ada
 Pemeriksaan lain – lain 6
Tidak ada
 Terapi yang diberikan :
Cairan RL : Dext 5% = 2 : 1 (30 tts/menit)

|
 Cefotaxime 1 gr/12 jam/ IV
DP 12,5 mg/hari (exp tgl 21/10/2016)

Konservasi Intergritas Personal Trophicognosis

1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang Gangguan citra tubuh b/d adanya
diderita? benjolan pada leher sebelah kiri
Menurut keluarga, pasien malu dengan kondisinya
saat ini, sebelum benjolannya besar seperti sekarang,
kalau keluar rumah pasien mengunakan jilbab, agar
tidak ada orang lain yang melihatnya. Klien juga
sering marah-marah tanpa sebab kepada suami, ibu
dan anak-anaknya, namun seiring berjalannya waktu,
klien mulai menerima keadaannya saat ini dan
menyerahkan semuanya kepada Tuhan. Tapi
terkadang pasien masih marah kepada suaminya.
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat ?
Di dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu
rumah tangga yang melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti mencuci, menyapu, mengurus anak-
anak. Tapi saat ini klien tidak dapat melakukan
aktivitas/ kegiatannya seperti biasanya karena
kondisi yang tidak memungkinkan untuk melakukan
kegiatan tersebut. Didalam masyarakat klien
berperan sebagai anggota masyarakat yang
bersosialisasi dengan lingkungan disekitarnya.
b.Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi
tugas/peran dan tanggung jawab tersebut ?
Menurut keluarga pasien bertanggung jawab
terhadap tugasnya sebagai ibu rumah tangga setiap
hari

Konservasi Integritas Sosial Trophicognosis

Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan
masyarakat ?
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat
terjalin dengan baik, terbukti dari keluarga yang secara
bergantian menjaga klien.
Carative Factor’s 7

1. Bagaimana respon perawat ketika anda mengeluh?

Pasien : “baik (sambil mengangguk)”

|
 Keluarga : “Anu…..kalau disini susternya cepatki na tolong, kalau saya panggil cepatki
datang semua, baru na bantu ka kasi tenang anakku karena itu anakku biasa
sakit sekali na rasa itu lukanya dilehernya”.
2. Bagaimana pendapat Anda mengenai sikap perawat pada saat pertama kali bertemu?
Pasien : “baik, suka senyum (dengan suara rendah)”
Keluarga : “baik semua, baru ramah, sopan juga, cantik-cantik baru suka senyum semua
(sambil tertawa dan menunduk memegang hidung)”.
3. Bagaimana perawat memperlakukan Anda?
Pasien : “baik sekali sama saya (menatap ke perawat)”
Keluarga : “baik sekali (sambil memegang rambut), kalau suster disini baik semuaki, beda
dengan rumah sakit sebelumnya, tidak napedulikan anakku, baru lama sekali
datang kalau kupanggilki, baru cuek juga. Disini tawwa bagus semua
susternya”.
4. Bagaimana sikap perawat setelah anda bekerja sama dengan baik?
Keluarga : “bagus sekaliki kerjanya, na bantu sekalika rawat anakku, kayak tadi pagi
dikasi mandi anakku sama dikeramas rambutnya, segarmi itu narasa (sambil
melihat kearah klien), kebetulan belum pernahpi dikeramas (sambil
tersenyum). Yaaa…..bersyukurka dirawat anakku disini (sambil
mengangguk)”.
5. Bagaimana tindakan perawat untuk mengatasi keluhan Anda?
Pasien : “bagus (sambil mengangguk)”
Keluarga : “Anua….kayak kita (sambil melihat ke arah perawat),,,,,,iya suster disini cepat
datang, kalau datang lagi sakit dilehernya anakku datangmi kesini kasi tenang
anakku, kayak kita sama temanta yang berjilbab tadi bantuka kasi miring
anakku sama lap-lap badannya kalau keringatki”.
6. Dalam mengambil keputusan terkait kondisi penyakit anda, bagaimana perawat membantu
anda?
Keluarga : “ehmmm…..maksudnya?? (sambil mengkerutkan dahi),,,,,,oh bagus, na kasi
tahuka itu eee apa namanya itu yang na bilang dokter eee (sambil berpikir)
kalau orang sakit kanker yang mau diobati…….iya itumi eee…. Kemoterapi,
awalnya keluarga nda mau kalau dikasi begitu Tika, tapi ku dengar najelaskan
dokter sama suster maumi keluarga, tapi belumpi ini ditentukan kapan
waktunya mau di kemo”.
7. Bagaimana perawat menjelaskan mengenai penyakit Anda?
Keluarga : “na kasi tauka tentang penyakitnya anakku, na bilang suster e ini penyakitnya
anakku seperti tumor atau kanker, tapi kalau dikampungku ini dibilang
“galang santa”, baru nakasitauka juga rencananya dokter mau na kemo ini 8
anakku tapi ditunggu lagi keputusannya dokter kapan mau dikemo ini Tika”.
8. Bagaimana perawat memberikan rekomendasi mengenai penyakit Anda?

|
 Keluarga : “ kan ini anakku waktu dulu suka sekaliki makan bakso sama mie instan (sambil
menunjuk ke arah pasien), baru jarangki makan nasi nda nasukaki bede, jadi
ditanya ma sama suster disuruh jangan kasi lagi makanan yang banyak
petsinnya apa lagi itu mie instan”.
9. Bagaimana perasaan Anda selama dirawat di rumah sakit ?
Pasien : “Senang, semua orang baik”
Keluarga : “Bagus kurasa selama tika dirawat disini, bersyukur ka karena diperhatikan
betul anakku disini, baik juga disini susternya, nda pernah marah kalau selalu
kupanggil, begitumi kasian karena ini Tika selalu sakit na rasa dilehernya, jadi
selalu tong mi kupanggil suster eee. Cuman ini Tika maumi pulang karena
rinduki sama anaknya mau sekali ki ketemu. Na kubilang bagaimana mau
ketemuki nak na masih sakitki kodong, nda bisa ko juga jalan”.

Makassar, 2016

Menyetujui,

Perseptor 1 Perseptor 2

( Saldi Yusuf, S.Kep.Ns.,MHS.,Ph.D ) ( Andina Setyowati, S.Kep.,Ns.,M.Kep)