FRAKTUR PANGGUL: DIAGNOSIS, TERAPI, DAN PENCEGAHAN

SEKUNDER

Fraktur panggul menyebabkan morbiditas yang signifikan dan berkaitan dengan peningkatan
angka kematian. Wanita mengalami 80% fraktur panggul, dan usia rata-rata orang yang
mengalami fraktur panggul adalah 80 tahun. Sebagian besar fraktur panggul berkaitan dengan
jatuh, meskipun terdapat faktor risiko lainnya seperti penurunan kepadatan mineral tulang,
penurunan tingkat aktivitas, dan penggunaan obat kronis. Pasien dengan fraktur panggul
menderita rasa sakit pada selangkangan dan tidak mampu menahan berat badan pada
ekstremitas yang terkena. Saat pemeriksaan fisik, fraktur mengalami rotasi ekstermal dan
abduksi, dan kaki tampak memendek. Radiografi polos dengan tampilan lateral cross-table
pada panggul dan tampilan anteroposterior panggul biasanya dapat mengonfirmasi diagnosis.
Jika dicurigai adanya fraktur panggul tersembunyi dan radiografi biasa tampak normal,
pencitraan resonansi magnetik harus dikerjakan. Sebagian besar fraktur ditangani dengan
operasi kecuali pasien yang memiliki komorbiditas yang signifikan atau harapan hidupnya
rendah. Ahli bedah ortopedi akan memilih prosedur operasi. Pasien harus menerima
antibiotik profilaksis, terutama terhadap Staphylococcus aureus, sebelum operasi. Selain itu,
pasien harus menerima profilaksis tromboembolik, sebaiknya dengan heparin yang berat
molekulnya rendah. Rehabilitasi sangat penting untuk pemulihan jangka panjang. Jika tidak
dikontraindikasikan, terapi bifosfonat harus digunakan untuk mengurangi risiko fraktur
panggul lainnya. Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari penilaian pencegahan
jatuh. (Am Fam Physician. 2014;89(12):945-951. Copyright © 2014 American Academy of
Family Physicians.)

Pasien usia tua biasanya mengalami fraktur panggul, yang menyebabkan morbiditas yang
signifikan dan berkaitan dengan peningkatan angka kematian. Peran dokter keluarga
melibatkan banyak tujuan: mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko fraktur
panggul, segera mendiagnosis fraktur panggul, memfasilitasi rehabilitasi jangka panjang,
mengurangi risiko fraktur panggul lainnya, dan mengelola kondisi komorbid.1-4

Epidemiologi
Wanita mengalami 80% dari semua fraktur panggul.5 Usia rata-rata pada saat fraktur adalah
80 tahun, dan hampir semua pasien berusia di atas 65 tahun.5 Prevalensi fraktur panggul
seumur hidup adalah 20% untuk wanita dan 10% untuk laki-laki.1 Proyeksi fraktur panggul
baru tahunan pada tahun 2050 berkisar antara 500.000 hingga 1 juta.6 Perkiraan biaya
tahunan di Amerika Serikat sekitar $10,3 hingga $15,2 milyar.7
Fraktur panggul berkaitan dengan peningkatan mortalitas; 12% hingga 17% pasien
dengan fraktur panggul meninggal dalam tahun pertama, dan risiko kematian jangka panjang
meningkat dua kali lipat.8,9 Dari pasien yang bertahan hidup, hanya setengahnya yang mampu
berjalan lagi secara mandiri, dan 20% harus pindah ke fasilitas perawatan jangka panjang.1
Sehubungan dengan kemandirian fungsional, 50% pasien memulihkan kemampuan aktivitas
sehari-hari seperti sebelum fraktur, dan 25% memulihkan kemampuan aktivitas instrumental
mereka dalam kehidupan sehari-hari secara penuh.10

Faktor Risiko
Jenis kelamin dan usia adalah faktor risiko tak dapat dimodifikasi yang sangat berkaitan
dengan peningkatan risiko fraktur panggul (Tabel 111-23). Wanita berusia di atas 85 tahun 10
kali lebih mungkin untuk mengalami fraktur panggul daripada wanita berusia 60 hingga 69
tahun.11 Fraktur panggul sebelumnya, riwayat fraktur panggul di keluarga, dan status
sosioekonomi rendah juga berkaitan dengan peningkatan risiko.12-15,24 Skor risiko klinis
fraktur panggul telah dikembangkan untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi di layanan
kesehatan primer (lihat satu contoh di http://www.aafp.org/afp/2007/0715/p273.html).3
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk fraktur panggul diantaranya adalah jatuh,
penurunan kepadatan mineral tulang, penurunan tingkat aktivitas, dan penggunaan obat
kronis. Jatuh merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk fraktur panggul, dimana
90% fraktur berhubungan dengan jatuh.21 Jatuh biasanya terjadi dari posisi berdiri dan
berkaitan dengan penurunan reaksi protektif, kelambatan waktu reaksi, dan penurunan
kekuatan secara keseluruhan.25 Jatuh dapat menyebabkan ketakutan terjadi jatuh kembali di
masa mendatang, yang menyebabkan aktivitas dan mobilitas menurun, dan meningkatnya
ketegangan dan pengencangan otot.26,27 Banyak orang lanjut usia menjadi kurang aktif seiring
bertambahnya usia, yang meningkatkan risiko fraktur.22
T-skor kepadatan mineral tulang kurang dari -2,5, yang diukur dengan absorptiometri
sinar-x energi ganda, berkaitan dengan peningkatan risiko fraktur.20 Skor kepadatan mineral
tulang yang rendah berkaitan dengan asupan kalsium yang tidak adekuat, defisiensi vitamin
D, dan riwayat keluarga osteoporosis. Kadar vitamin D kurang dari 20 ng per mL (50 nmol
per L) berkaitan dengan peningkatan risiko jatuh.23
Beberapa obat berkaitan dengan peningkatan risiko jatuh atau fraktur.16 Obat
psikoaktif, seperti inhibitor reuptake serotonin selektif dan benzodiazepin, paling konsisten
berkaitan dengan peningkatan risiko jatuh.16,17 Penggunaan jangka panjang inhibitor pompa
proton18 dan dosis levothyroxine yang tinggi berkaitan dengan peningkatan risiko fraktur.19

Riwayat
Pasien dengan fraktur panggul mengalami nyeri pada selangkangan dan tidak mampu
menahan berat badan pada ekstremitas yang terkena. Nyeri bisa menjalar ke femur distal atau
lutut bagian atas. Jarang sekali seorang pasien bisa berjalan dengan tongkat, kruk, atau alat
bantu jalan. Jika pasien mampu berjalan, biasanya terdapat rasa sakit yang memburuk di
bagian pantat atau selangkangan dengan menahan beban dan ambulasi. Jika ada orang tua
datang dengan nyeri panggul setelah jatuh, dia harus ditangani seolah-olah terjadi fraktur
panggul, hingga terbukti sebaliknya.

Pemeriksaan Fisik
Fraktur stres atau fraktur nondisplaced mungkin tidak menunjukkan deformitas yang jelas.
Namun, sebagian besar pasien mengalami pergeseran fraktur. Akibatnya, jika pasien
berbaring pada posisi telentang, kaki tertahan di posisi rotasi eksternal dan abduksi, dan
tampak memendek. Nyeri timbul dengan rotasi, seperti dengan manuver log roll, yang
melibatkan rotasi internal dan eksternal yang lembut pada kaki bagian bawah dan paha pada
posisi terlentang. Selain itu, fraktur dapat dicurigai jika nyeri pangkal paha timbul saat
menerapkan beban aksial pada ekstremitas yang terkena. Karena rasa sakit dan
ketidakstabilan, pasien tidak mampu mengangkat kaki dengan lurus secara aktif. Ekimosis
jarang muncul pada awalnya. Denyut dan sensasi distal harus dinilai dan didokumentasikan.
Pasien harus diperiksa untuk cedera tambahan yang berkaitan.

Pengujian Diagnostik
Radiografi polos merupakan tes diagnostik awal untuk fraktur panggul5 (Gambar 1 hingga 5).
Tampilan cross-table lateral panggul dan tampilan anteroposterior panggul sangat disarankan.
tampilan frog-leg harus dihindari; memposisikan anggota gerak untuk tampilan ini
menghasilkan rasa nyeri hebat dan dapat menyebabkan pergeseran pada fraktur nondisplaced
atau memperburuk fraktur displaced.28 Jika radiografi negatif dan fraktur panggul masih
dicurigai, pencitraan resonansi magnetik atau pemindaian tulang harus dilakukan.29
Pencitraan harus dievaluasi untuk kemungkinan lain, seperti fraktur pelvis, stres, atau
patologis. Computed tomography bisa digunakan, meskipun alat ini mungkin tidak
mendeteksi cedera tulang trabekular pada fraktur osteoporosis atau menunjukkan edema
sumsum tulang yang mengelilingi garis fraktur.28

Manajemen
Fraktur panggul diklasifikasikan berdasarkan lokasi untuk implikasi prognostik. Kedua
kategori tersebut ialah ekstrakapsular (intertrokanter dan subtrokanter) dan intrakapsular
(kepala dan leher femur); klasifikasi ini terrangkum dalam Tabel 2.30 Area intertrokanter
mengandung tulang cancellous dalam jumlah besar dan suplai darah yang adekuat.30
Akibatnya, fraktur di area ini biasanya sembuh dengan baik dengan reduksi terbuka dan
fiksasi internal, yang melibatkan operasi untuk mengatasi tulang yang bergeser, diikuti
dengan fiksasi internal fraktur dengan plat atau sekrup. Namun, fraktur subtrokanter,
membutuhkan batang atau kuku intramedulla (perangkat impak) dan memiliki tingkat
kegagalan impak yang lebih tinggi, terutama karena tekanan tinggi pada bagian femur ini.
Area leher femur memiliki periosteum tipis, tulang cancellous kecil, dan suplai darah yang
relatif buruk.30 Akibatnya, fraktur di area intrakapsular memiliki insidensi avaskular nekrosis,
nonunion atau malunion, dan perubahan degeneratif yang lebih tinggi.
Awalnya, perawatan harus berfokus pada analgesia yang memadai dan konsultasi
dengan ahli bedah ortopedi. Operasi merupakan pilihan yang paling tepat untuk sebagian
besar pasien. Intervensi nonbedah dilakukan pada pasien dengan kelemahan berat, pasien
yang tidak stabil dengan penyakit mayor yang tidak dapat ditangani, pasien yang tidak
mampu berjalan, atau pasien dengan stadium akhir penyakit terminal.31 Akan tetapi, beberapa
pasien dengan fraktur stabil dapat dipertimbangkan untuk manajemen nonbedah.32
Pada presentasi awal, dokter harus mengatasi komorbiditas dan mencari cedera lain.
Saat merencanakan operasi, pasien harus dinilai untuk risiko perdarahan. Jika terdapat dua
dari hal-hal berikut ini mengindikasikan risiko perdarahan yang tinggi: fraktur peritrokanter,
kadar hemoglobin awal kurang dari 12 g per dL (120 g per L), dan usia lebih dari 75 tahun.33
Waktu operasi dapat mempengaruhi hasil akhir. Operasi dini (dalam 24 hingga 48
jam) sangat disarankan. Hal ini memungkinkan mobilisasi dan rehabilitasi dini, yang
mempercepat pemulihan fungsional dan mengurangi risiko pneumonia, kerusakan kulit,
trombosis vena dalam, dan infeksi saluran kemih.34 Operasi dini berkaitan dengan
berkurangnya rasa sakit dan lama rawat di rumah sakit.34 Pasien dengan komorbiditas
meningkatkan risiko kematian; oleh karena itu, operasi mungkin perlu ditunda 48 hingga 72
jam setelah fraktur untuk menstabilkan kondisi ini.35,36
 Beberapa dokter mempertimbangkan penggunaan traksi, baik kulit ataupun skeletal,
sebelum operasi. Namun, tidak ada data yang menunjukkan manfaat.37 Anestesi umum paling
sering dilakukan untuk operasi, walaupun anestesi spinal dapat dipilih untuk beberapa pasien.
Anestesi regional dapat mengurangi kebingungan pasca operasi, namun tidak ada bukti yang
menunjukkan perbedaan penting secara klinis antara kedua jenis anestesi tersebut.38
Ahli bedah ortopedi menentukan prosedur operasi yang paling tepat. Untuk fraktur
leher femur, ada perdebatan apakah reduksi terbuka dan fiksasi internal atau artroplasti
merupakan terapi yang lebih baik. Artroplasti menggantikan acetabulum dan kepala femur,
sedangkan hemiartroplasti hanya menggantikan kepala femur. Fiksasi internal menyebabkan
penurunan morbiditas, termasuk penurunan kehilangan darah dan infeksi luka dalam. Namun,
tingkat reoperasi yang lebih rendah dapat dicapai dengan artroplasti. Selain itu, artroplasti
dapat menurunkan risiko nekrosis avaskular dan nonunion, dan memungkinkan pemulihan
lebih dini.39,40 Fraktur intertrokanter dapat ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi
internal atau dengan artroplasti. Tidak cukup bukti untuk menentukan metode mana yang
paling baik.40,41
Fraktur trokanter (lebih besar atau lebih kecil) biasanya fraktur avulsi terisolasi yang
biasanya terjadi pada pasien usia muda dan aktif.42 Fraktur ini seringkali sembuh dengan
manajemen konservatif dan nonoperatif, kecuali jika terjadi pergeseran yang signifikan (lebih
dari 1 cm), dalam hal ini harus berkonsultasi dengan ahli bedah ortopedi.43 Pasien dengan
fraktur nondisplaced tidak boleh menahan berat badan selama tiga hingga empat minggu, dan
biasanya dapat kembali ke aktivitas penuh dalam waktu tiga hingga empat bulan.
Ada kekhawatiran tentang keamanan implan metalon-metal karena tingkat kegagalan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan bearing lainnya. Implan biasanya menyertai sisa masa
hidup pasien; namun, teknik ini memiliki tingkat kegagalan 12% (dua kali rata-rata industri),
sehingga menghasilkan prosedur perbaikan (operasi revisi) dalam waktu lima tahun.44 Data
terakhir menunjukkan bahwa bearing metal-on-metal tidak berkaitan dengan peningkatan
risiko kanker yang didiagnosis pada pasien yang diikuti selama tujuh tahun pasca operasi,
namun efek biologis dari logam ini tidak sepenuhnya diketahui.44,45

Profilaksis
Pasien harus menerima antibiotik profilaksis dalam satu hingga dua jam sebelum operasi,
terutama untuk Staphylococcus aureus, patogen utama yang menjadi perhatian. Cefazolin, 1
hingga 2 g intravena setiap delapan jam, biasanya digunakan dan direkomendasikan dalam
satu jam operasi.46,47 Jika pasien alergi, maka 1 g vankomisin intravena harus diberikan setiap
12 jam dan dimulai dalam waktu dua jam setelah operasi. . Antibiotik harus diberikan selama
24 jam.48
Pasien harus menerima profilaksis tromboembolik, lebih baik dengan heparin yang
berat molekulnya rendah, walaupun penelitian yang membandingkannya dengan heparin tak
terfraksinasi tidak menemukan perbedaan dalam tingkat pendarahan.49 Pedoman dari
American College of Chest Physicians merekomendasikan memulai heparin dengan berat
molekul rendah 12 jam atau lebih pra operasi atau pasca operasi, bukannya dalam waktu
empat jam operasi, untuk mengurangi risiko pendarahan.50 Pedoman tersebut juga
merekomendasikan perpanjangan profilaksis hingga 35 hari, bukan 10 hingga 14 hari, untuk
mencegah sembilan kejadian tromboemboli vena tambahan per 1.000 orang. Aspirin juga
bisa digunakan, namun kurang optimal dan tidak disarankan untuk perlindungan terhadap
kejadian tromboemboli.50
Penggunaan alat kompresi pneumatik intermiten disarankan dengan antikoagulasi
hingga pasien mampu berjalan secara teratur.51 Penggunaan stoking kompresi secara rutin
tidak disarankan pada pasien yang dapat menoleransi antikoagulasi.52

Perawatan Jangka Panjang

Karena fraktur panggul sebelumnya adalah faktor risiko fraktur panggul lainnya dan karena
bifosfonat mengurangi risiko tersebut,22 pasien harus menerima terapi bifosfonat, terlepas
dari hasil kepadatan mineral tulang, kecuali dikontraindikasikan.53 Kalsium (1.000 mg per
hari) dan vitamin D (setidaknya 800 IU per hari) biasanya dikombinasikan dengan terapi
bifosfonat. Risiko yang berkaitan dengan terapi bifosfonat dapat meningkat setelah lima
tahun penggunaan.54 Sebagian besar pasien memperoleh manfaat dari penilaian pencegahan
jatuh, yang mencakup menyingkirkan bahaya lingkungan di rumah, meninjau obat-obatan,
dan menilai kekuatan otot, keseimbangan, dan gaya berjalan.55
Semua pasien memerlukan terapi rehabilitasi setelah menjalani operasi di rumah sakit,
namun strategi terbaik untuk meningkatkan mobilitas tidak sepenuhnya diketahui.4,56 Lokasi
terapi (rumah, rawat jalan, atau fasilitas keperawatan yang terampil) tergantung pada
kemampuan dan motivasi pasien. Terapi rawat jalan dapat memperbaiki status fungsional.57
Durasi terapi yang optimal masih belum jelas. Ambulasi dini meningkatkan hasil pasien dan
bisa dimulai dengan menahan beban yang tidak terestriksi. Setiap masalah nutrisi harus
ditangani. Pada pasien yang kekurangan gizi, suplemen protein dapat mengurangi komplikasi
medis.58
 Fraktur displaced meningkatkan risiko nekrosis avaskular.59 Oleh karena itu,
radiografi periodik harus dilakukan setelah operasi. Tergantung pada kesehatan pasien,
frekuensi pencitraan harus disesuaikan secara individual dan didiskusikan dengan ahli bedah
ortopedi. Jika dicurigai adanya nekrosis avaskular, pencitraan resonansi magnetik mungkin
diperlukan karena radiografi polos mungkin tidak menunjukkan perubahan selama enam
bulan setelah munculnya nekrosis avaskular. Perawatan jangka panjang sangat penting untuk
mengembalikan pasien ke keadaan paling fungsional secepat mungkin, idealnya hingga
mampu melakukan aktivitas seperti sebelum fraktur.60

Keterangan Gambar/Tabel
SORT: REKOMENDASI PENTING UNTUK PRAKTIK
Rekomendasi klinis Tingkat bukti Referensi
Radiografi polos merupakan uji diagnostik awal pada pasien C 5
dengan suspek fraktur panggul.
Operasi fraktur panggul harus dilakukan dalam 24 hingga 48 C 34
jam setelah fraktur kecuali jika diperlukan penundaan untuk
menstabilkan komorbiditas.
Pasien yang menjalani operasi fraktur panggul harus menerima A 46-48, 50
tromboembolik dan antibiotik profilaksis.
Setelah fraktur panggul, pasien biasanya harus diterapi dengan C 53
bifosfonat, terlepas dari kepadatan mineral tulang mereka,
kecuali jika dikontraindikasikan.
Setelah fraktur panggul, sebagian besar pasien harus menjalani C 55
penilaian pencegahan jatuh formal
Pasien harus menjalani rehabilitasi pasca-fraktur untuk B 56
membantu mengembalikan kemampuan fungsional.
A = konsisten, bukti berorientasi pasien dengan kualitas baik; B = inkonsisten atau bukti
berorientasi pasien dengan kualitas terbatas; C = konsensus, bukti berorientasi penyakit,
praktik biasa, pendapat ahli, atau serial kasus. Untuk informasi mengenai sistem penilaian
bukti SORT, kunjungi http://www.aafp.org/afpsort.
Tabel 1. Faktor Risiko Fraktur Panggul
Tidak dapat dimodifikasi
Usia > 65 tahun11
Riwayat fraktur panggul di keluarga12
Jenis kelamin wanita13
Status sosioekonomi rendah14,15
Fraktur panggul sebelumnya12
Dapat dimodifikasi
Obat-obatan kronis16-19
Levothyroxine (penurunan densitas tulang)
Loop diuretik (penurunan absorpsi kalsium di ginjal)
Inhibitor pompa proton
Inhibitor reuptake serotonin selektif/sedatif (peningkatan risiko jatuh karena sedasi, hipotensi
postural)
Penurunan kepadatan mineral tulang (osteoporosis)20
Jatuh21
Penurunan tingkat aktivitas22
Defisiensi vitamin D23
Informasi dari referensi 11 hingga 23.

Gambar 1. Fraktur intertrokanter kiri (displaced minimal; tanda panah).

Gambar 2. Reduksi terbuka dan fiksasi internal setelah fraktur intertrokanter kiri.
Gambar 3. Fraktur femur subtrokanter kiri dengan ekstensi intertrokanter (tanda panah).
Gambar 4. Fraktur leher femur kanan.
Gambar 5. Hemiartroplasti setelah fraktur leher femur.

Tabel 2. Klasifikasi dan Karakteristik Fraktur Panggul

Kategori Karakteristik Signifikansi
Ekstrakapsular Tulang cancellous dalam Biasanya sembuh dengan
Intertrokanter jumlah besar dan suplai baik, meskipun subtrokanter
Subtrokanter darah yang baik menunjukkan tingkat
kegagalan alat yang tinggi
Intrakapsular Tulang cancellous sedikit dan Tingginya insidensi nekrosis
Kepala femur suplai darah relatif buruk avaskular, nonunion,
Leher femur malunion, dan perubahan
degeneratif
Informasi dari referensi 30.

PRAKTIK TERBAIK UNTUK PENCEGAHAN: REKOMENDASI DARI

KAMPANYE MEMILIH DENGAN BIJAK
Rekomendasi Organisasi yang mensponsori
Jangan menggunakan DEXA untuk American Academy of Family Physicians
menskrining osteoporosis pada wanita
berusia kurang dari 65 tahun atau pria berusia
kurang dari 70 tahun tanpa faktor risiko.
Jangan mengulang scan DEXA secara rutin American College of Rheumatology
lebih sering daripada sekali setiap dua tahun.
DEXA = absorptiometri sinar-x energi ganda
Sumber: Untuk kutipan pendukung, kunjungi http://www.aafp.org/afp/cw-table.pdf. Untuk
informasi lebih lanjut mengenai Kampanye Memilih Dengan Bijak, lihat
http://www.aafp.org/afp/choosingwisely. Untuk mencari rekomendasi Memilih Dengan Bijak
yang relevan dengan layanan primer, kunjungi
http://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm.