PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Kantor layanan Satuan Pendidikan Formal dan Non Formal Kecamatan Cibinong

SD NEGERI …................................
Alamat : .................................................................................................
Bogor Kode Pos…..................

S U R A T PE N GANTAR
Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ............................
Dinas Pendidikan Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor, data siswa pindahan di
bawah ini :
Nama : ...................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................
Siswa Kelas : .......... (......................................)
No. Induk Siswa/NISN : ..................................................
Nama Ayah : ..................................................
Nama Ibu : ..................................................
Alamat Rumah : ..................................................
Kecamatan Cibinong Bogor

Asal Sekolah : ..................................................

NPSN : ..................................................
Alamat Sekolah Asal : ..................................................

Mengajukan permohonan aproval/verifikasi Peserta Didik dari Operator

Dapodik Dinas pendidikan Kabupaten Bogor.
Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan
terima kasih.
Cibinong, ............................. 2018
Kepala Sekolah

____________________________
NIP.