RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
E-mail : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 709 / TU-RSCH / XI / 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. SANTOSO T.,M.Si

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI SETYORINI, A.Md.Far

Jabatan : Asisten Apoteker Rumah Sakit Citra Husada

Merupakan salah satu Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih aktif bekerja di Rumah Sakit
Citra Husada dari November 2010 hingga saat ini menunjukan kinerja yang baik dan memiliki
prilaku yang baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan STRTTK dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 10 November 2016

Rumah sakit Citra Husada
Direktur,

dr. SANTOSO T., M.Si

SIP : 441/305/YANKES/2012
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Setyorini

TTL : Trenggalek, 22 Maret 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
No.KTAN : 6105 0108 1520
Lulusan : Akfar Yarsi
Tahun Lulus : 2010
Alamat rumah : Desa Kelakik, Kecamatan Nanga Pinoh, Kab.Melawi Kalbar.
Nama Sarana : Rumah Sakit Citra Husada
Alamat : Jln. Dharma Bakti No 45 C, Dusun Tanah tinggi Desa Tanjung Niaga
Kecamatan Nanga Pinoh Kabupaten Melawi.
No. Telp : 081256549410
Terdaftar di PAFI : Cabang Melawi
Sebagai : Pengurus / Anggota

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan dan etika

kefarmasian, apabila dikemudian hari terjadi pelanggaran terhadap peraturan perundang-
undangan yang berlaku, saya akan bertanggung jawab dan bersedia diberikan sanksi oleh
organisasi prefesi (PAFI) dan lembaga Negara yang berwenang lainnya.

Nanga Pinoh, 10 November 2016

Yang membuat pernyataan

DWI SETYORINI