SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Didy Kurniawan

No KTP : 1602050205920003

Tempat/ tanggal lahir : Kayuagung / 02 Mei 1992

Alamat : Jalan Ekamay No. 021 RT. 002/ LK 01 Kelurahan

Sukadana Kecamatan Kota Kayuagung, Kab OKI
Sumatera Selatan

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada

Nama : dr. Syaputra Adhi Herwanto

No KTP : 1674051005910001

Tempat/ tanggal lahir : Prabumulih/ 10 Mei 1991

Alamat : Jalan Diponegoro No. 06, RT. 002/ RW 005

Kelurahan Wonosari, Kecamatan Prabumulih Utara,
Kota Prabumulih Sumatera Selatan

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Intership atas nama dr. Istiati Kusuma Wardhani di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp : 021-
31923199, Fax : 021- 31933186.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, mei 2017

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

dr. Syaputra Adhi Herwanto dr. Didy Kurniawan